Sartane: Dosierung richtig umrechnen

Berlin -

Nach der Rückrufwelle bei Valsartan stellen bereits die ersten Ärzte ihre Patienten auf einen anderen Blutdrucksenker um. Zur Hilfestellung hat die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) eine Tabelle mit den Äquivalenzdosen der Sartane veröffentlicht.

Sartane wirken als Antagonisten spezifisch am Angiotensin-1-Rezeptor (AT₁), in Deutschland sind acht verschiedene Vertreter auf dem Markt: Das erste Sartan war 1995 Losartan, danach folgten Valsartan, Eprosartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan und Olmesartan. Zuletzt wurde 2012 Azilsartan in Deutschland eingeführt. Hinsichtlich der Pharmakodynamik unterscheiden sich die Substanzen nur geringfügig, alle Wirkstoffe haben eine hohe Affinität zum AT₁- und eine niedrige zum AT₂-Rezeptor. Auch die Wirkdauer wird in den empfohlenen Dosierungsangaben mit 24 Stunden angegeben.

Bereits 2003 untersuchten Forscher vom Universitätsklinikum in Lübeck die verschiedenen Wirkstoffe hinsichtlich ihrer Vergleichbarkeit. Sie werteten verschiedene Vergleichsstudien aus, bei denen Hypertoniker bis zur stabilen Blutdrucksenkung – in der Regel acht Wochen – mit einem Sartan behandelt worden waren. Auch wenn die Ergebnisse älter sind, haben sie noch heute Gültigkeit, jedenfalls bezieht sich die AMK auf die damals festgestellten Äquivalenzdosen – das ist jene Dosis, bei der eine mittlere Senkung des diastolischen Blutdrucks von 8–16 mmHg im Sitzen bei Patienten mit Hypertonie-Stadium I bis II erreicht wird:

• Valsartan: 160 mg
• Candesartancilexetil: 16 mg
• Eprosartan: 800 mg (nur in der Dosisstärke 600mg im Handel)
• Irbesartan: 150 mg
• Losartan: 100 mg
• Olmesartanmedoxomil: 20 mg
• Telmisartan: 80 mg

Bei Azilsartan gibt es laut AMK noch keine Vergleichsstudien. Eine Vergleichstabelle aus dem Jahr 2016 ist online auch von der Spitalpharmazie des Universitätsspitals Basel erhältlich.

Losartan, Candesartan und Valsartan sind auch zur Therapie der Herzinsuffizienz geeignet. Hier gibt die AMK folgende Vergleichswerte an:

• Valsartan: Startdosis 2 x 40 mg, Erhaltungsdosis 2 x 160 mg
• Candesartancilexetil: Startdosis 1 x 4 mg oder 1 x 8 mg, Erhaltungsdosis 1 x 32 mg
• Losartan: Startdosis 1 x 12,5 mg, Erhaltungsdosis 1 x 100 mg bis maximal 1 x 150 mg

Alle Sartane sind von der chemischen Struktur her Imidazolderivate, die an der Biphenylseitenkette oder dem Tetrazolring modifiziert wurden. Während die meisten Sartane in ihrer aktiven Form appliziert werden, sind Candesartan, Olmesartan und Azilsartan inaktive Ester-Prodrugs, die dann in vivo in die aktive Form umgewandelt werden.

Die Fläche unter der Kurve der Serumkonzentration/Zeit (AUC) von allen verfügbaren Sartanen wird durch Nahrung nicht signifikant beeinflusst. Deshalb können alle Sartane unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden, allerdings wird eine Applikation zur gleichen Tageszeit empfohlen. Alle Wirkstoffe haben eine lange Wirkdauer (24 Stunden) und werden einmal täglich eingenommen. Bezüglich der Dosierung gibt es daher keine Unterschiede; daher wird die Compliance in dieser Hinsicht nicht beeinflusst.

Einige Substanzen dissoziieren langsam vom AT₁-Rezeptor. Wissenschaftler leiteten in einer älteren Studie im Austrian Journal of Cardiology daraus keine klinische Relevanz ab oder beobachteten keine. Für Azilsartan wurde bei einer Dosis von 80 mg eine signifikant höhere Senkung des systolischen Blutdrucks als unter den zugelassenen Höchstdosen von Olmesartanmedoxomil und Valsartan erreicht. Pharmakologische Unterschiede korrelieren nicht zwangsweise mit einer klinischen Relevanz. Hierzu ist die Datenlage noch spärlich; weitere Untersuchungen sind erforderlich.

Alle AT₁-Antagonisten zeigen in pharmakologischen Experimenten einen deutlich dosisabhängigen Effekt bezüglich Blutdrucksenkung und hinsichtlich Antagonisierung der AT₂-vermittelten Vasokonstriktion. Die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist mit den ACE-Hemmern vergleichbar.

Sartane sind nicht Mittel der Wahl und sind zunächst nur bei Unverträglichkeit der ACE-Hemmer indiziert. Sartane werden in der Regel gut vertragen, es gibt keine substanzspezifischen Nebenwirkungen. Während der Behandlung können beispielsweise Benommenheit, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Durchfall, Dyspepsie, Bauchschmerzen, Tachykardie, Hyperkaliämie auftreten.

Nicht nur pharmakodynamisch, sondern auch -kinetisch können sich die Substanzen unterscheiden. Differenzen gibt es beispielsweise in der Bioverfügbarkeit und der Eliminationshalbwertszeit. Die Forscher legen nahe, dass selbst diese Unterschiede bisher keine klinische Relevanz hervorgerufen haben. Ein relevanter Unterschied könnten die Eliminationswege sein: Fast alle Sartane werden renal und hepatisch ausgeschieden, bis auf Telmisartan, dass hauptsächlich über die Leber eliminiert wird. Eventuell könnte dies ein Vorteil bei Niereninsuffizienz sein, kann aber bei schweren Leberfunktionsstörungen zu Dosisreduktion oder Kontraindikation führen.

Im Gegensatz zu Eprosartan, Telmisartan Olmesartan und Azilsartan werden alle Sartane über das CYP-450-System metabolisiert, was sie anfällig für Interaktionen und Comedikation macht. Es ist nicht sicher, ob es sich bei den Sartanen um eine homogene Medikamentengruppe handelt. So führten in Studien unterschiedliche Sartane zu einer unterschiedlichen Hospitalisierungsrate.

Laut Arzneiverordnungsreport entfallen auf Valsartan etwa 717 Millionen Tagestherapiedosen (DDD), nur Candesartan wird mit etwa einer Milliarde DDD häufiger verordnet. Losartan landet mit etwa 138 Millionen auf Platz 3 vor Telmisartan und Irbesartan. Olmesartan und Eprosartan sind aufgrund der Festbeträge zu vernachlässigen. Bei der Kombination mit HCT – insgesamt ebenfalls knapp 700 Millionen DDD – zeichnet sich ein ähnliches Bild.