Verwechslungsgefahr bei Nepresol Inject

Berlin -

Mehrere Chargen des Bluthochdruckmittels Nepresol (Dihydralazin) weisen Verwechslungsgefahr auf. Das meldet die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK). Aufgrund der Ähnlichkeit der Ampullen wurde anstelle des gelösten Arzneimittels lediglich das Lösungsmittel verabreicht. Das Problem sollte eigentlich seit Jahren gelöst sein – dennoch ist erneut ein Medikationsfehler aufgetreten.

Das Arzneimittel von Hersteller Teopharma wird als Trockensubstanz in einer Ampulle zur Herstellung einer Injektionslösung geliefert. Im Lieferumfang enthalten ist die zweite Ampulle, die das Lösungsmittel selbst erhält. Die Ähnlichkeit beider Ampullen sowie die fast identische Beschriftung hatten für den Medikationsfehler gesorgt.

Bereits im September 2012 war erstmalig ein Fall aus dem Klinikum Stuttgart bekannt geworden, in dem versehentlich Wasser für Injektionszwecke aus der Lösungsmittelampulle anstelle des rekonstituierten Arzneimittels verabreicht worden war.

Nach Prüfung des Sachverhaltes war der Hersteller dazu aufgefordert worden, die Beschriftung beider Ampullen zu ändern, um Verwechslungen zukünftig auszuschließen. Teopharma war der Anordnung zwar nachgekommen. Dennoch befänden sich nach wie vor Chargen mit der alten Beschriftung im Umlauf, so die AMK.

Nach zwei weiteren Meldungen über versehentliche Verwechslung der Ampullen aus den Jahren 2015 und 2016 fordern AMK sowie das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Apotheker nun zu besonderer Aufmerksamkeit auf. Der Hersteller sei der Aufforderung zur Umetikettierung zwar gefolgt. Solange aber noch alte Chargen um Umlauf seien, müsse besonders darauf geachtet werden, dass Verwechslungen vermieden würden, heißt es.

Die Behörden bitten daher die Apotheken, alle am Medikationsprozess Beteiligten darauf hinzuweisen, dass das Lösungsmittel zur Auflösung des Pulvers genutzt wird. Erst dann darf das rekonstituierte Arzneimittel gemäß Gebrauchsinformation angewendet werden.

Nepresol wird vor allem in der Klinik bei Präeklampsie eingesetzt, die zu Komplikationen in der Schwangerschaft und im Wochenbett führen kann. Da Dihydralzin die Durchblutung von Gebärmutter und Mutterkuchen nicht beeinflusst, gilt es als Mittel der Wahl. Der Vasodilatator agiert durch eine Relaxation der glatten Mukulatur in den Blutgefäßen. Dies führt zu einer Senkung des peripheren Widerstandes.