Zuzahlungsstatus: AOK retaxiert weiter

Berlin -

Weil der Arzt den Gebührenstatus des Versicherten falsch angekreuzt hat, wird eine Apotheke retaxiert. Es geht um 2,50 Euro und um das Prinzip, denn es handelt sich um einen unbedeutenden Formfehler.

Es handelt sich um ein Hilfsmittelrezept. Verordnet waren Nadeln für den Diabetikerbedarf. Weil der Arzt gebührenfrei angekreuzt hat, wurde das Rezept auch ohne Kassieren der Zuzahlung beliefert und so in die Abrechnung gegeben. Jetzt will die Kasse die 2,50 Euro, die der Kunde hätte zahlen sollen, und retaxiert.

Zu Unrecht. Denn laut § 6 Rahmenvertrag, der den Zahlungs- und Lieferanspruch der Apotheke regelt, handelt es sich um einen unbedeutenden Formfehler, der die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangiert. Bei derartigen Fehlern verliert die Apotheke ihren Zahlungsanspruch nicht. Eine Retaxation ist also ausgeschlossen, wenn „die Apotheke eine vom Arzt fälschlicherweise als ‚Gebührfrei‘ gekennzeichnete Verordnung ohne Einbehaltung einer Zuzahlung abgibt“, so nachzulesen im Rahmenvertrag § 6 Absatz 2 Punkt d4.

Ungeachtet der Vorgaben des Rahmenvertrags fordert die AOK Nordost die Zuzahlung von der Apotheke. Auch im Hilfsmittelliefervertrag der Kasse für die Produktgruppe 3 (Applikationshilfen), zu der Pennadeln und Kanülen gehören, ist von einer Prüfpflicht nichts zu lesen. „Der Leistungserbringer ist zur Nachprüfung der Angaben auf der ärztlichen Verordnung nicht verpflichtet. Dazu gehören insbesondere Name, Geburtsdatum, Anschrift und Krankenversicherungsnummer des Anspruchsberechtigten, Angaben zur Krankenkasse sowie zur Zuzahlungspflicht des Anspruchsberechtigten und Angaben zum verordnenden Arzt einschließlich der LANR, BSNR sowie gegebenenfalls des IK.“

Die Apotheke soll nun Einspruch einlegen. Die Kasse werde den Vorgang prüfen und dann gegebenenfalls dem Einspruch stattgeben.

Erst vor Kurzem hatte ein ähnlicher Fall in Hessen für Schlagzeilen gesorgt. Hier hatte die AOK drei Rezepte retaxiert, weil der Patient angeblich nicht befreit war: „Zuzahlung nicht oder falsch erhoben.“ Tatsächlich hatte der Patient die Zuzahlungsbefreiung vorgelegt. Merkwürdig war, dass die Überprüfung im OHA-Portal dagegen die Antwort „nicht befreit“ ergab. OHA steht für „Online Hintergrund Abfrage“ bei der Kasse. Auf Nachfrage der Apotheke teilte die AOK Hessen mit, dass der Befreiungsausweis unberechtigt zugesendet worden sei. Ein Sprecher sagte eine genaue Prüfung zu und räumte ein, dass möglicherweise der Retax-Abteilung der AOK ein Fehler unterlaufen sei.

Die gesetzliche Zuzahlung für Rx-Arzneimittel beträgt für Patienten 10 Prozent, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, aber nie mehr, als das Medikament tatsächlich kostet. Auch für Hilfsmittel müssen Versicherte 10 Prozent des Abgabepreises – mindestens fünf und maximal zehn Euro – zahlen. Bei Hilfsmitteln zum Verbrauch, wie beispielsweise Pennadeln, werden pro Packung 10 Prozent des Abgabepreises fällig, allerdings ist der Betrag auf maximal zehn Euro pro Monat begrenzt.