Wie ändert man den Zuzahlungsstatus?

Berlin -

Diskussionen um den Gebührenstatus gehören zum Apothekenalltag – vor allem wenn der Arzt in den Statusfeldern zur Zuzahlung „Geb.-pfl.“ angekreuzt hat, obwohl der Patient befreit ist. Worauf müssen Apotheker bei einer Änderung achten? Und dürfen sie das überhaupt? Immerhin schützt Rahmenvertrag § 3 vor einer Retaxation, wenn der Arzt fälschlicherweise „Gebührenfrei“ anstelle von „Gebührenpflichtig“ markiert hat und so die gesetzliche Zuzahlung nicht geleistet wurde.

Laut § 4 Arzneimittelliefervertrag der Ersatzkassen muss eine ordnungsgemäß ausgestellte Verschreibung die Kennzeichnung der Gebührenpflicht oder Gebührenbefreiung enthalten. Ist der Arzt der Vorgabe nachgekommen und der Zuzahlungsstatus ist für die Apotheke eindeutig zu erkennen, besteht keine weitere Prüfpflicht. Das Rezept kann zum vom Mediziner kenntlich gemachten Gebührenstatus beliefert werden. § 3 Rahmenvertrag gibt den nötigen Retaxschutz, wenn vom Arzt „gebührenfrei“ angekreuzt wurde, obwohl keine Befreiung vorliegt.

Hat der Arzt die Statusfelder nicht gekreuzt und die Apotheke kann den Status des Versicherten nicht erkennen, greift zum einen § 4 Absatz 4 Arzneimittelliefervertrag der Ersatzkassen: „Ist weder das Feld „Gebühr frei“ noch das Feld „Gebühr pflichtig“ auf dem Verordnungsblatt angekreuzt oder sind beide Felder angekreuzt, gilt der Versicherte als nicht von der Zuzahlung befreit, es sei denn, es wird ein gültiger Befreiungsbescheid der Ersatzkasse vorgelegt.“

Wurde gebührenpflichtig angekreuzt, obwohl der Versicherte befreit ist, ist der Apotheker berechtigt, den Malus zu heilen und den korrekten Gebührenstatus kenntlich zu machen. Dazu ist es unabdinglich, sich den Befreiungsausweis des Patienten vorlegen zu lassen. Im Anschluss kann unter Aufbringen des Zusatzes „Befreiungsausweis lag vor“ das richtige Statusfeld angekreuzt werden. Außerdem sollten die Dauer der Gültigkeit und die Nummer des Befreiungsausweises dokumentiert werden. Die Änderung ist mit Datum und Unterschrift abzuzeichnen. Das Kreuz des Arztes bleibt unberührt und wird weder durchgestrichen noch mit Tipp-Ex entfernt. Immerhin handelt es sich um eine Urkunde. Von der Änderung unberührt bleiben eventuelle Mehrkosten.

Grundsätzlich von der gesetzlichen Zuzahlung befreit sind Kinder unter 18 Jahren. Mit Erreichen der Volljährigkeit fällt in der Apotheke die gesetzliche Zuzahlung von 10 Prozent des Abgabepreises (AVP) an; jedoch mindestens fünf und maximal zehn Euro. Die Zuzahlung ist nie teurer als das Arzneimittel selbst. Nicht nur für verschreibungspflichtige Arzneimittel muss gezahlt werden, sondern auch für Hilfsmittel – 10 Prozent pro Packung des AVP – jedoch maximal zehn Euro pro Monat, lautet die Zahlformel.

Doch nicht für jedes Präparat wird die Zuzahlung fällig: Liegt der Verkaufspreis des Arzneimittels mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag, ist das Präparat von der Zuzahlung befreit. Der Festbetrag wird vom GKV-Spitzenverband festgelegt und ist der Betrag, den die Krankenkassen maximal für das Arzneimittel bezahlen. Von der Zuzahlung befreit ist außerdem, wer ein Rezept mit der zugehörigen Berufsgenossenschaft als Kostenträger einreicht.

Unterschiedliche Zuzahlungen sind aufgrund der Rabattverträge möglich, so können die Kosten der einzelnen Versicherten für ein- und dasselbe Medikament variieren. Für Rabattpräparate kann die Zuzahlung halbiert oder ganz aufgehoben werden. Man spricht von der kassenspezifischen Zuzahlungsermäßigung. Die Entscheidung obliegt alleine der Kasse.