Wann Apotheker prüfen müssen
Eine Kundin möchte ein Rezept über Menogon HP einlösen. Auf dem Rezept befindet sich kein Hinweis auf § 27a des Sozialgesetzbuchs (SGB). Wann besteht für Apotheker eine Prüfpflicht?
Arzneimittel, die im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung verschrieben werden, werden von den Krankenkassen zur Hälfte erstattet. Dies ist in § 27a SGB festgeschrieben. Der Arzt vermerkt auf dem Rezept einen medizinischen Hinweis auf diesen Paragraphen. In diesem Fall unterliegt die Apotheke keiner Prüfpflicht. Sie erhält die Hälfte des Preises von der Krankenkasse und die andere Hälfte von der Patientin erstattet. Letztere muss dann allerdings keine Zuzahlung mehr entrichten.
Allerdings sind die Medikamente auch in anderen Indikationen zugelassen. Ist auf dem Rezept kein Hinweis auf § 27a, kann das Rezept in den meisten Fällen wie ein normales Kassenrezept abgerechnet werden, bei dem die Patientin nur die Zuzahlung zahlt. Entscheidend ist, ob im regionalen Liefervertrag eine Prüfpflicht vorgesehen ist. Dies ist bei den meisten Kassen nicht der Fall. Ausnahmen sind zum Beispiel die Hamburger Primärkassen, die Ersatzkassen, AOK Rheinland/Hamburg, BKK Landesverband Nordwest, SVLFG, IKK classic, Knappschaft und einige Primärkassen in Bremen. Gibt es im Arzneimittelliefervertrag keinen Hinweis auf eine Prüfpflicht, so besteht diese nicht.
Besteht eine Prüfpflicht, so muss der Apotheker mit dem verschreibenden Arzt Rücksprache halten, ob es sich um eine Kinderwunschbehandlung handelt. Das Ergebnis des Gespräch wird dann auf dem Rezept notiert, beispielsweise „Nach Rücksprache am … kein Zusammenhang mit § 27a“. Datum und Unterschrift dürfen bei der Notiz nicht fehlen. In diesem Fall zahlt die Kasse den vollen Preis. Ärgerlich wird es, wenn Apotheker der Prüfpflicht nicht nachkommen und der Kasse das Rezept fälschlicherweise voll in Rechnung stellen. Hier kann eine Retaxation um 50 Prozent erfolgen.
Handelt es sich um ein Rezept im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung, wird die Sonder-PZN 09999643 auf das Rezept gedruckt. Als abzurechnender Betrag wird die Hälfte des Preises angegeben und im Zuzahlungsfeld eine „0“ vermerkt. Einige Krankenkassen übernehmen mehr als 50 Prozent der Kosten. Apotheken können hier aber trotzdem nur 50 Prozent abrechnen, den Rest muss die Patientin mit ihrer Kasse verrechnen.
Einige Arzneimittel, die die bei einer Kinderwunschbehandlung eingesetzt werden, sind neben Menogon HP, Gonal F oder Puregon. Andere Medikamente wie Utrogest und Cyclo Progynova werden eingesetzt, obwohl sie keine Indikation für eine künstliche Befruchtung haben. Der Arzt verschreibt in diesem Fall im Off-Label-Use. Die Verordnung kann als Privatrezept oder als Kassenrezept mit dem medizinischen Hinweis auf §27a erfolgen.
Werden für die künstliche Befruchtung Hilfsmittel verordnet, sind für die Belieferung je nach Liefervertrag ein Kostenvoranschlag und eine Genehmigung erforderlich.
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