Sonder-PZN: KKH erzieht Apotheker

Berlin -

Dass der „Rezept-Joker“ der Apotheken zum „Retax-Joker“ der Kassen werden kann, zeigt die KKH. Mit ihren etwa 1,7 Millionen Versicherten ist die Kaufmännische Krankenkasse einer der größten bundesweiten Kostenträgern. Ausgaben einsparen lassen sich relativ leicht bei den Apotheken, seit einigen Monaten fährt die Kasse folgende Strategie: Verordnungen mit dem Sonderkennzeichen „Nichtverfügbarkeit“ werden retaxiert und es wird pauschal bezweifelt, dass es das Arzneimittel wirklich nicht gab.

Im Visier der Kasse sind noch immer Verordnungen über Lyrica und Enoxaparin. Haben Apotheken das Sonderkennzeichen „Nichtverfügbarkeit“ angewendet, besteht Retaxgefahr mit folgender Begründung: „Die Verwendung des Sonderkennzeichens Nichtverfügbarkeit ist unplausibel.“ Für die KKH scheint es also unglaubhaft zu sein, dass der Rabattvertrag der Kassen nicht bedient werden konnte, weil das Arzneimittel nicht lieferbar war. „Aktuell führt die KKH Prüfungen auf korrekte Verwendung der Sonder-PZN durch, wenn es keinen Hinweis auf einen bestehenden Lieferausfall der Vertragspartner der KKH gibt. Sofern belegbar eine Nicht-Lieferfähigkeit vorliegt, kann die Apotheke die Retaxation entsprechend abwenden“, teilt die Kasse mit.

Werden die nötigen Defektbelege vom Großhandel oder der Online-Abfrage beigebracht, werden diese von der Kasse akzeptiert. Dazu schreibt die KKH mit der Retaxation: „Als Nachweis wird eine Bestätigung von einem Großhändler zum Zeitpunkt der Abgabe des Arzneimittels akzeptiert. Wenn die KKH für einen Wirkstoff mehrere Rabattpartner hat, ist für alle Rabattpartner ein Nachweis vorzulegen.“ Immerhin gibt es eine Erleichterung, denn die Kasse akzeptiert zwar auch Defektbelege von pharmazeutischen Unternehmen, „verlangt diese aber nicht“. Bei den Herstellern ist der Nachweis in vielen Fällen ohnehin nur schwer zu erhalten. Wer gibt schon gerne zu, den Rabattvertrag nicht bedienen zu können, und riskiert eine Vertragsstrafe.

„Somit fordert die KKH weniger Nachweise, als aktuell auf Bundesebene zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband (DAV) verhandelt wird,“ hieß es dazu im November, als ein Apotheker Lyrica (Pregabalin, Pfizer) lieferte, weil die Rabattpartner der KKH zum damaligen Zeitpunkt (Basics, Heumann und Neuraxpharm) nicht verfügbar waren und von 169,47 Euro auf Null retaxiert wurde.

Anscheinend gehen die Apotheker aus Sicht der Kasse zu lässig mit dem Sonderkennzeichen um. Die KKH will die Apotheker mit vermehrten Retaxationen so zur Abgabe von Rabattarzneimitteln erziehen. Die Strategie ist nicht neu und wurde auch schon von anderen Kassen verfolgt. So wurden beispielsweise pharmazeutische Bedenken vermehrt retaxiert, wenn diese ohne nähere Begründung geltend gemacht wurden. Besonders skurril: Als schriftliche Begründung reichten reichte einigen Kassen der Begriff „pharmazeutische Bedenken“. Mit der neuen Anlage zum Rahmenvertrag wurden die Ansprüche der Kostenträger hier aber gestutzt.

Grundsätzlich gilt: Liegt für das verordnete Arzneimittel ein Rabattvertrag vor und ist das Aut-idem-Kreuz nicht gesetzt, muss die Apotheke das rabattierte Arzneimittel abgeben. Ist dieses nicht lieferbar, kann entsprechend Rahmenvertrag auf ein anderes Präparat ausgewichen werden. Möglich ist dann die Abgabe eines der drei günstigsten aut-idem-konformen Arzneimittel, einem wirtschaftlichen Import (15/15-Regel) oder dem namentlich verordneten Arzneimittel. Das gelieferte Arzneimittel darf jedoch nicht teurer sein als das verordnete Präparat. Kann die Apotheke die Vorgaben nicht erfüllen, ist ein neues Rezept nötig.

Kann den Vorgaben § 4 Rahmenvertrag nachgekommen werden und eine mögliche Alternative steht zur Verfügung, sind die Sonder-PZN 02567024 und der Faktor 2 aufzudrucken. Zusätzlich wird empfohlen, einen handschriftlichen Vermerk vorzunehmen und diesen mit Datum und Unterschrift abzuzeichnen.