Retaxgefahr: Künstliche Befruchtung

Berlin -

Viele ungewollt kinderlose Paare suchen Hilfe in sogenannten Kinderwunschsprechstunden in spezialisierten Praxen. Eine Kinderwunschbehandlung ist für die Partner kostenintensiv. Kommt es zur Verordnung von follikelstimulierenden Hormonen, so muss auch die Apotheke auf gewisse Dinge achten, damit die Belieferung nicht zur Retaxfalle wird. Für den Patienten kann ein Wechsel der Krankenkasse Sinn machen – diese übernehmen unterschiedlich hohe Anteile. Ebenfalls interessant: Auch die Bundesländer beteiligen sich unter bestimmten Voraussetzungen an den Behandlungskosten.

In der Theorie ist alles klar, aber wenn dann doch ein Rezept zur künstlichen Befruchtung in der Apotheke vorgelegt wird, stellt sich mitunter die Frage nach der Prüfpflicht oder dem richtigen Druck. Neben dem richtigen Paragraphen muss auch die korrekte Sonder-PZN ergänzt werden.

Für Arzneimittel zur künstlichen Befruchtung übernimmt die GKV gemäß § 27a SGB V die Hälfte der Kosten, wenn die betreffende Verordnung dementsprechend gekennzeichnet ist. Hier genügt der Vermerk, „§ 27a SGB V“ oder aber auch der Indikationshinweis „künstliche Befruchtung“. Da die Arzneimittel nicht ausschließlich für diese Indikation zugelassen sind, muss ein Verweis aufs Rezept. Fehlt solch ein Hinweis, muss die Apotheke prüfen, ob laut dem regionalen Arzneiliefervertrag eine Prüfpflicht für die Apotheke vereinbart ist – dieser Punkt betrifft die Primärkassen. Die Kostenübernahme ist im Sozialgesetzbuch verankert.

§ 27a SGB V: „Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.“

Liegt dieser Hinweis nicht vor, so ist der volle Preis zulasten der Krankenkasse abzurechnen. Von diesem Betrag abgezogen werden die gesetzliche Zuzahlung und mögliche Mehrkosten (Preis liegt über Festbetrag. Kommt der Apotheker der Prüfpflicht nicht nach und stellt der Krankenkasse die vollen Kosten in Rechnung, obwohl die Indikation künstliche Befruchtung lautet, so kann diese um 50 Prozent retaxieren. Frauen zwischen 25 und 40 Jahren steht eine Kostenübernahme zu. Betreffen die Behandlungskosten den männlichen Partner, so greift §27a SGB V bis zum 50. Lebensjahr.

„Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben.“

Die Verordnung wird mit der Sonder-PZN 09999643 und in der entsprechenden Zeile mit der Taxe „0“ bedruckt. Wie beschrieben wird der abzurechnende Betrag mit der Hälfte des Arzneimittelpreises angegeben. Entsprechend sind die PZN und der dazugehörige Faktor des Präparates aufzudrucken. Das Zuzahlungsfeld wird mit einer „0“ versehen. Der Patient muss in der Apotheke den Eigenanteil von 50 Prozent zahlen – die gesetzliche Rezeptgebühr entfällt.

Arzneimittel, die im Rahmen der künstlichen Befruchtung eingesetzt werden können, sind zum Beispiel Menogon HP, Gonal F oder Puregon. Für die künstliche Befruchtung können auch Hilfsmittel verordnet werden. Für die Belieferung sind je nach Liefervertrag ein Kostenvoranschlag und eine Genehmigung erforderlich.

Die Nebenwirkungen sollten bekannt sein

Die Mittel können zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen führen. Im Beratungsgespräch kann die Frau beispielsweise darüber aufgeklärt werden, dass die follikelstimulierenden Substanzen zu unterschiedlichsten gastrointestinalen Beschwerden führen können und dass diese Symptome meist nach einiger Zeit von alleine wieder verschwinden. Zu den sehr häufigen und häufigen Nebenwirkungen gehören: Bauchschmerzen, Übelkeit, aufgeblähter Bauch und Durchfall, Reaktionen an der Einstichstelle, Kopfschmerzen, Becken- und Ovarialschmerzen. Die Medikamente sind nicht zwangsläufig für die Frau. Gonal beispielsweise kann auch für einen Mann verschrieben werden. Hier wird das Follitropin alfa-haltige Arzneimittel zusammen mit humanem Choriongonadotropin zur Stimulation der Spermatogenese angewendet, wenn ein angeborener oder erworbener hypogonadotropem Hypogonadismus vorliegt.

Extra Zuschuss

Alle gesetzlich Versicherten, die die Voraussetzungen erfüllen, erhalten etwa die Hälfte der genehmigten Behandlungskosten. Einige Krankenkassen zahlen einen zusätzlichen Bonus – Patienten sollten sich bei ihrer Krankenkasse darüber informieren. Auch seitens der Politik kommt Unterstützung: Von 16 Bundesländern bezuschussen mehr als die Hälfte eine künstliche Befruchtung. An der Behandlungsinitiative nehmen Nordrhein-Westfalen, Berlin, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen, Hessen und Brandenburg teil. Die Länder übernehmen bis zu 50 Prozent des verbleibenden Eigenanteils nach Abrechnung mit den Krankenkassen beziehungsweise den Beihilfestellen. Seit 2016 ist die Ehe keine Voraussetzung mehr für die Bezuschussung. Darüber hinaus unterstützt auch der Bund finanziell. Voraussetzung: Auch das Wohnsitz-Bundesland fördert mindestens in gleicher Höhe.