Retaxfalle: Künstliche Befruchtung – Wer zahlt?

Berlin -

Eine Kinderwunschbehandlung kann für ein Paar kostenintensiv sein. In der Apotheke kommt es bei Verordnungen von Präparaten für die künstliche Befruchtung regelmäßig zu Unsicherheiten: Welche Zuzahlung muss geleistet werden und muss die Indikation mit auf das Rezept?

Kommt es zur Verordnung von follikelstimulierenden Hormonen, so muss die Apotheke auf gewisse Dinge achten, damit die Belieferung nicht zur Retaxfalle wird.

• Bei Hormonpräparaten, die im Rahmen einer künstlichen Befruchtung verschrieben werden, muss eine Diagnose nicht zwangsläufig dokumentiert werden.
• Notieren die Ärztin:innen „künstliche Befruchtung“ oder „nach § 27a SGB V“ auf dem Rezept, so müssen Patient:innen nur 50 Prozent der Kosten tragen. Die andere Hälfte wird von der Krankenkasse übernommen.
• Ist hingegen kein Zusatz angegeben, so werden die Kosten komplett von der Krankenkasse übernommen.
• Das Fertigarzneimittel wird dann jedoch nicht in der Indikation „künstliche Befruchtung“, sondern in einer anderen Indikation verschrieben.

So werden beispielsweise einige Follitropin-Präparate nicht nur zur Stimulation einer multifollikulären Entwicklung bei Frauen angewendet. Bei Männern kommen solche Medikamente bei Hypogonadismus zum Einsatz: Einer Störung der Testosteron-Produktion und/oder einer Störung der Produktion von Spermien.

Was steht im § 27a Abs. 3 SGB V zur künstlichen Befruchtung?

„Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt die Hälfte der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.“

Für die Apotheke bedeutet das, dass im Feld des abzurechnenden Betrages die Hälfte des Arzneimittelpreises aufgedruckt wird. Das Zuzahlungsfeld wird mit einer „0“ gefüllt. Patient:innen tragen dann den Eigenanteil von 50 Prozent selbst. Außerdem müssen Apotheken die Sonder-PZN 09999643 auf die Verordnung aufbringen.

Achtung: Die Hälfte der Kosten wird nur übernommen, wenn die Verordnung entsprechend gekennzeichnet ist. Fehlt der Hinweis, muss die Apotheke prüfen, ob laut dem regionalen Arzneiliefervertrag eine Prüfpflicht für die Apotheke vereinbart ist – dieser Punkt betrifft die Primärkassen.

Arzneimittel, die im Rahmen der künstlichen Befruchtung eingesetzt werden können, sind zum Beispiel:

• Menogon HP (Menotropin, Ferring)
• Gonal F (Follitropin alfa, Merck Serono)
• Orgalutran (Ganirelix, Organin Healthcare)
• Puregon (Follitropin beta, Organon Healthcare)

Manche Krankenkassen tragen die Kosten auch über den gesetzlichen festgelegten Anspruch hinaus. Allerdings können diese Mehrkosten nur von der Patientin/dem Patienten selbst mit der jeweiligen Krankenkasse abgerechnet werden. Für die künstliche Befruchtung können auch Hilfsmittel verordnet werden. Für die Belieferung sind je nach Liefervertrag ein Kostenvoranschlag und eine Genehmigung erforderlich.

Hinweis auf Nebenwirkungen

Die Mittel können zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen führen. Im Beratungsgespräch sollte die Patientin beispielsweise darüber aufgeklärt werden, dass die follikelstimulierenden Substanzen zu unterschiedlichsten gastrointestinalen Beschwerden führen können, die aber meist nach einiger Zeit von selbst wieder verschwinden. Zu den sehr häufigen und häufigen Nebenwirkungen gehören:

• Bauchschmerzen
• Übelkeit
• aufgeblähter Bauch
• Durchfall
• Reaktionen an der Einstichstelle
• Kopfschmerzen
• Becken- und Ovarialschmerzen