Hilfsmittel

Retax-Falle Year-Pack

APOTHEKE ADHOC, 29.06.2018 13:45 Uhr

Year-Pack nur einmal pro Jahr: Krankenkassen übernehmen die Kosten für das Zubehörset in der Regel nur einmal innerhalb 365 Tagen. Foto: Elke Hinkelbein

Retax-Falle Hilfsmittelrezept: Die Verordnungen bieten zahlreiche Stolpersteine, die den Kassen eine Retaxation möglich machen können.Foto: Elke Hinkelbein

Mischverordnungen sind nicht zulässig, das bedeutet ein Hilfsmittel darf nicht zusammen mit einem Arzneimittel verordnet werden.Foto: Elke Hinkelbein

Im Feld Hilfsmittel muss die Ziffer „7“ angegeben sein – fehlt der Zusatz kann retaxiert werden.Foto: Elke Hinkelbein

Patienten müssen dann den Empfang des Hilfsmittels auf der Rückseite mit Datum und Unterschrift quittieren.Foto: APOTHEKE ADHOC

Versorgungszeitraum für Hilfsmittel zum Verbrauch, die nach § 302 SGB V abgerechnet werden müssen.Foto: APOTHEKE ADHOC

PZN nicht zulässig: Wird ein Hilfsmittel abgegeben, muss nach den Verträgen gemäß § 302 Sozialgesetzbuch (SGB) V die Hilfsmittelnummer auf das Rezept gedruckt werden.Foto: APOTHEKE ADHOC

Für Hilfsmittelrezepte gilt: Der Arzt muss auf der Vorderseite der Verordnung eine Diagnose angeben.Foto: Segovax / Pixelio.de

Unbedeutende Formfehler sind kein Retaxgrund: Formale Fehler, die weder die Arzneimittelsicherheit noch die Wirtschaftlichkeit der Versorgung beeinträchtigen, dürfen nicht mehr vom Kostenträger bemängelt werden.Foto: APOTHEKE ADHOC

Nachtrag erlaubt: Fehlende Angaben des Arztes können seit vergangenem Jahr von den Apothekern ergänzt werden.Foto: APOTHEKE ADHOC

Doch auch das Arztkürzel ist problematisch: Denn die „Unterschrift“ mancher Ärzte ist zuweilen nicht mehr als ein Kringel oder zwei Buchstaben – was den Apotheker teuer zu stehen kommen könnte. Aber auch hier gilt die Neuregelung von Paragraph 3 Rahmenvertrag zu Gunsten des Apothekers.Foto: APOTHEKE ADHOC

Paraphe unzulässig: „Wenn der Hauptverordner einer Landapotheke immer nur ein Kürzel auf seine Rezepte macht und eine größere Kasse das für ein Jahr rückwirkend retaxiert, dann war es das für die Apotheke – von einem Tag auf den anderen“, sagt ein Apotheker.Foto: APOTHEKE ADHOC

Der Vorsitzende der Schiedsstelle, Dr. Rainer Hess, erklärte gegenüber APOTHEKE ADHOC, wie die Formulierung gemeint ist: „Wenn der Apotheker die Unterschrift einem Arzt zuordnen kann ist, ist er zur Belieferung berechtigt – auch wenn diese unleserlich oder ein Kürzel ist.“Foto: Elke Hinkelbein

Die Einigung im Retaxstreit ist hilfreich, bringt aber keine absolute Sicherheit.Foto: Elke Hinkelbein

Formfehler sollen demnach heilbar sein, sofern dies vor der Abrechnung geschieht.Foto: APOTHEKE ADHOC

Die Schiedsstelle unter der Leitung von Dr. Rainer Hess hat erfolgreich zwischen DAV und GKV-Spitzenverband vermittelt. Vier Verhandlungsrunden wurden benötigt, um zu einem Ergebnis zu kommen.Foto. Elke Hinkelbein

Die bilateralen Retaxverhandlungen zwischen DAV und GKV-Spitzenverband waren schnell gescheitert. Das hatte die ABDA wohl schon erwartet: In der Anhörung zum GKV-VSG hatte sie gefordert, die Frist bis zur Einsetzung der Schiedsstelle zu verkürzen.Foto: Elke Hinkelbein

Bei der Anhörung im Gesundheitsausschuss im März 2015 hatte die ABDA gelobt, dass der Gesetzgeber eine Frist für die Einigung festlegen will.Foto: Elke Hinkelbein

ABDA-Geschäftsführer Dr. Sebastian Schmitz hatte die geplanten Regelungen gegen Nullretaxationen begrüßt.Foto: Elke Hinkelbein

Laut GKV-VSG sollen der Deutsche Apothekerverband (DAV) und GKV-Spitzenverband im Rahmenvertrag regeln, „in welchen Fällen einer Beanstandung der Abrechnung durch Krankenkassen, insbesondere bei Formfehlern, eine Retaxation vollständig oder teilweise unterbleibt“.Foto: APOTHEKE ADHOC

Nachdem sich GKV und DAV nicht innerhalb eines halben Jahres verständigen konnten, ging der Retax-Streit automatisch ins Schiedsverfahren.Foto: APOTHEKE ADHOC

In ihrer Begründung zum GKV-VSG hatte sich die Regierung in Bezug auf das geplante Verbot von Nullretaxationen aufgrund von Formfehlern positioniert.Foto: Elke Hinkelbein

Es sei ein legitimes Interesse, dass die Apotheker vor unsachgemäßen Retaxationen der Krankenkassen 'auf Null' und damit vor wirtschaftlicher Überforderung geschützt werden, heißt es.Foto: APOTHEKE ADHOC

Der GKV-Spitzenverband sieht nur bei wenigen Abgabefehlern Chancen auf Heilung. In solchen Fällen sollen die Apotheken eine Aufwandsentschädigung zahlen.Foto: Elke Hinkelbein

Ärzte, die mit veralteter Software arbeiten und deshalb fehlerhafte Verordnungen ausstellen, sollten aus Sicht der Kassen ebenfalls bestraft werden. Diese Regelung schaffte es aber nicht ins GKV-VSG.Foto: AOK

Der AOK-Bundesverband setzt lieber auf dezentrale Verhandlungslösungen und warnte vor einem Retax-Katalog.Foto: Elke Hinkelbein

Formretaxationen unterschieden sich von Fällen, in denen Apotheken die Rabattverträge nicht beachteten.Foto: Elke Hinkelbein

Dazu habe das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, dass weder ein Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse noch ein Anspruch auf Ersatz des Arzneimittels bestehe.Foto: BSG

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe dies indirekt bestätigt, indem die Verfassungsbeschwerde der Apotheker im Mai 2014 nicht angenommen wurde.Foto: APOTHEKE ADHOC

In ihrer schriftlichen Stellungnahme hatte die ABDA gefordert, dass im GKV-VSG eine Anpassung des Fixhonorars im Zwei-Jahres-Rhythmus festgelegt wird – vergeblich.Foto: Elke Hinkelbein

Hintergrund war die Festschreibung des Kassenabschlags. Den hatte die Regierung mit den sich teilweise überschneidenden Anpassungsparametern zum Abschlag und dem Fixhonorar der Apotheken nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) begründet.Foto: Elke Hinkelbein

GKV-Spitzenverband und DAV hatten sich gemeinsam für eine Festschreibung auf 1,77 Euro ab 2016 geeinigt.Foto: Elke Hinkelbein

Auch mit ihrer Forderung, die Arbeitspreise für parenterale Zubereitungen um jeweils 30 Euro zu erhöhen, war die ABDA nicht erfolgreich.Foto: Elke Hinkelbein

Mit dem Gesetz hat die Regierung außerdem geregelt, „dass kein privater Dritter eine 'Rezeptvermittlung' in Zusammenhang mit dem Entlassmanagement betreiben darf“.Foto: APOTHEKE ADHOC

Das GKV-VSG wurde im Juni 2015 vom Bundestag beschlossen.Foto: Elke Hinkelbein

Die Apotheker waren mit einem langen Wunschzettel in die Beratung zum GKV-VSG gegangen, hatten einige Forderungen aber schon in ihrer zweiten Stellungnahme fallen gelassen und sich stattdessen auf eine Anpassung des Fixhonorars konzentriert.Foto: Elke Hinkelbein

Dazu gehörte etwa der Wunsch nach einem zusätzlichen Zuschlag von 8,35 Euro für Rezepturen, also in Höhe des Festzuschlags für Fertigarzneimittel.Foto: APOTHEKE ADHOC

Die Forderung nach einer Aufwandsentschädigung von 2,91 Euro für die Abgabe von Betäubungsmitteln (BtM) und anderen dokumentationspflichtigen Arzneimitteln fand sich ebenfalls nicht mehr.Foto: APOTHEKE ADHOC

Genauso wenig wie die nach einer Anhebung der Notdienstpauschale: Diese soll von 16 auf 20 Cent pro Rx-Präparat erhöht werden.Foto: APOTHEKE ADHOC

Berlin -

Mindestens einmal pro Jahr sollten Luftfilter, Vernebler und Anschlussschlauch von elektrischen Inhaliergeräten ausgetauscht werden. Sogenannte Year Packs enthalten alle notwendigen Zubehörteile. Liegt jedoch ein Defekt vor, ist ein Austausch in einem kürzerem Zeitabstand notwendig. Im Falle einer Verordnung zulasten der Kasse, darf jedoch nicht immer mit einer Kostenübernahme gerechnet werden.

Die Krux liegt im Namen: „Year Pack“ – ein Jahr soll das Zubehörset verwendet und dann ausgetauscht werden. Krankenkassen wie die AOK-Baden-Württemberg nehmen dies zum Anlass für Retaxationen. Inhalatoren und Zubehörsets zählen zu den Hilfsmitteln und sind in der Produktgruppe 14 angesiedelt. Für die Abrechnung gelten entsprechende Vertragspreise.

Im Liefervertrag heißt es: „Ein neues Zubehörset (YearPack 14.99.99.1038) kann grundsätzlich erst nach einer Nutzungsdauer von einem Jahr auf Basis einer ärztlichen Verordnung abgegeben und abgerechnet werden.“ Wie aber sollen Apotheken in der Praxis überprüfen, wann der Kunde das letzte Mal ein Zubehörset bekommen hat? Nicht jeder Kunde sucht nur eine Apotheke auf und ist in Besitz einer Kundenkarte. Und nicht immer fragt der Abgebende nach dem Datum der letzten Verordnung über das Zubehörset.

„Versorgungen vor Ablauf dieses Zeitraums sind gesondert zu begründen. Sofern die Begründung nicht aus der ärztlichen Verordnung hervorgeht, hat der Vertragspartner die Begründung beim Arzt zu erfragen. Das Ergebnis der Rückfrage ist vom Vertragspartner zu vermerken“, heißt es weiter. Demnach reicht es nicht, wenn die Apotheke auf Nachfrage vom Kunden, die Antwort erhält, dass das Zubehörset defekt oder nicht mehr zu reinigen ist. Nur der Arzt kann eine vorzeitige Notwendigkeit begründen.

Das Year Pack kann bei der AOK Baden-Württemberg unter Angabe der Hilfsmittelpositionsnummer 14.99.99.1038 zum Erstattungspreis von 23,68 Euro (brutto) einmal innerhalb 365 Tagen abgerechnet werden.

Bei den Ersatzkassen gelten andere Preise. Der Vertragspreis für Year-Sets für Kinder bis zum 6. Lebensjahr beträgt 35,58 Euro (brutto), Abrechnungs-Positionsnummer bei KKH, HEK und HKK ist die 14.00.24.0009. Der Vertragspreis für Year-Sets für Erwachsene und Kinder ab dem 6. Lebensjahr beträgt 22,61 Euro (brutto) bei HEK und HKK. Die KKH zahlt 23,68 euro (brutto). Abgerechnet wird mit der HiMi-Nummer: 14.00.24.0010.

Die AOK Plus appelliert an ihre Versicherten. Diese müssen beim Erhalt eines Inhalators mit ihrer Unterschrift bestätigen, „dass Sie in den kommenden zwölf Kalendermonaten kein Ersatz-Zubehörset für Ihren Inhalator zu Lasten der AOK Plus erhalten werden. Sollte trotzdem, durch Umstände, die Sie nicht zu verantworten haben, ein neues Ersatzzubehör erforderlich sein, ist dieses hiervon selbstverständlich ausgenommen. Darüber hinaus gehende Ersatz-Versorgungen können Ihnen von der AOK PLUS in Rechnung gestellt werden“, heißt es im Liefervertrag.