Für die Erstattungsfähigkeit von Individualrezepturen gelten die gleichen Regeln wie für Fertigarzneimittel. Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel und Rezeptursubstanzen sind für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche bis 18. Jahren mit Entwicklungsstörungen erstattungsfähig. Eine Ausnahme darüber hinaus bietet Anlage 1 zur Arzneimittel-Richtlinie, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt wird.

Die Verordnung der apothekenpflichtigen Substanzen zulasten der Krankenkassen ist nur zulässig, wenn diese zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Diese Einstufung bildet die Grundlage für die OTC-Ausnahmeliste.

Erstattungsfähige Zubereitungen nach Anlage 1 Arzneimittel-Richtlinie:

• topische Anästhetika und/oder Antiseptika
• Antihistaminika
• harnstoffhaltige Dermatika mit mindestens fünf Prozent Wirkstoffgehalt
• Iodverbindungen
• Nystatin
• salicylsäurehaltige Zubereitungen mit mindestens 2 Prozent Wirkstoff
• synthetischer Speichel

Jedoch gelten für die einzelnen Ausnahmen die jeweiligen Indikationen. So gilt für topische Anästhetika und/oder Antiseptika das Anwendungsgebiet „nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z.B. Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemphigus)“.

Harnstoffhaltige Dermatika sind „nur bei gesicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine therapeutischen Alternativen für den jeweiligen Patienten indiziert sind”, erstattungsfähig. Iodverbindungen können „nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren“ zulasten der GKV abgerechnet werden.

Ob die entsprechende Indikation für die Verordnung erfüllt ist, kann die Apotheke nicht überprüfen, solange keine Diagnose auf dem Rezept vermerkt ist. Hat der Arzt jedoch eine Indikation angegeben, gilt eine erweiterte Prüfpflicht. Ist die dokumentierte Diagnose nicht in der Ausnahmeliste geregelt ist, kann die Rezeptur nicht zulasten der Krankenkasse abgegeben werden.