Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestimmt bereits seit etwa vier Jahren, welche Arzneistoffe in die Substitutionsausschlussliste aufgenommen werden. Die Experten sollen vor allem Wirkstoffe mit einer geringen therapeutischen Breite berücksichtigen. Das bedeutet, dass bereits eine geringfügige Dosisänderung oder der Wirkstoffkonzentration klinisch relevante Veränderungen nach sich ziehen kann. Zudem gelten weitere Kriterien. Ziel ist es, die Therapiesicherheit zu gewährleisten und negative Effekte, die eine Umstellung auf ein anderes Arzneimittel nach sich ziehen kann, auszuschließen.

Ein Austausch kann ausgeschlossen werden, wenn das wirkstoffgleiche Arzneimittel begründete relevante klinische Beeinträchtigungen verursachen kann, die nicht nur patientenindividuell sind. Sieht die Fachinformation Anforderungen zur Therapiekontrolle vor, aus denen sich ableiten lässt, dass das Ersetzen durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ohne ärztliche Kontrolle möglich ist, kann sich der Arzneistoff ebenfalls in die Liste einreihen. Ein Austausch von Original und Reimport ist dagegen möglich, da diese als identische Arzneimittel angesehen werden.

Ärzte müssen bei Arzneistoffen, die in der Substitutionsausschlussliste zu finden, eine eindeutige Verordnung ausstellen – eine Wirkstoffverordnung ist nicht zulässig. Der Mediziner muss den vollen Namen und den Hersteller des Arzneimittels oder die PZN rezeptieren. Ist dies nicht der Fall, handelt es sich laut Gesetz um eine unklare Verordnung, deren Belieferung eine Abklärung vorangehen muss – es wird ein neues Rezept benötigt.

Eine Klärung vorab ist jedoch nicht in allen Fällen möglich. Im Notdienst, am Wochenende oder am Abend sind die Praxen nicht zu erreichen. Erlaubt die Belieferung keinen Aufschub, darf die Apotheke ohne Rücksprache die Verordnung ergänzen. Diese sollte im Anschluss vom Arzt abgezeichnet werden.

In der Liste sind neben dem Schilddrüsenhormon Levothyroxin-Natrium auch die Kombinationen mit Kaliumjodid als Tablette sowie Phenprocoumon in Tablettenform als Antikoagulans aufgenommen. Zu finden sind alle Arzneistoffe im Teil B der Anlage VII der Arzneimittelrichtlinie.

Vorsicht ist beispielsweise bei Valproinsäure geboten. Der Arzneistoff ist lediglich in Form von schnellfreisetzenden oder retardierten Tabletten in der Liste geführt. Für flüssige Zubereitungen gilt das Austauschverbot nicht – die Rabattverträge der Krankenkasse müssen beachtet werden und auch bedient werden, wenn aut-idem nicht gesetzt ist.

Neben Valproinsäure sind auch die Antiepileptika Carbamazepin als Retardtablette, Phenobarbital, Phenytoin und Primidon als Tabletten gelistet. Außerdem sind die herzwirksamen Glykoside Beta-Acetyldigoxin, Digitoxin und Digoxin als Tablette sowie die Immunsuppressiva Ciclosporin – als Weichkapsel und Lösung zum Einnehmen – und Tacrolimus als Hartkapsel vor dem Austausch geschützt.

Die Opioid-Analgetika stellen eine Besonderheit dar. Aufgenommen sind Buprenorphin als transdermales Pflaster mit unterschiedlicher Applikationshöchstdauer von beispielsweise bis zu drei oder vier Tagen sowie Hydromorphon und Oxycodon als Retardtablette mit unterschiedlicher Applikationshäufigkeit, beispielsweise alle zwölf oder alle 24 Stunden.

Die drei Opioid-Analagetika können und müssen in einigen Fällen sogar ausgetauscht werden. Der Ausschluss tritt nur in Kraft, wenn der Ausweichartikel eine abweichende Einnahmehöchstdauer und -häufigkeit vorweist. Sind Applikationshöchstdauer und -häufigkeit identisch, ist die Substitution möglich oder gar verpflichtend. Ist das Aut-idem-Kreuz nicht gesetzt, müssen die entsprechenden Rabattverträge beziehungsweise preisgünstigen Importe beachtet und entsprechend beliefert werden. Die Substitution ausschließen kann die Verwendung der Sonder-PZN mit entsprechender schriftlicher Dokumentation auf der Verordnung.