Mehrkosten: Wer zahlt, wenn kein Rabattvertrag vorliegt?

Berlin -

Mehrkosten entstehen, wenn der Verkaufspreis eines Arzneimittels oberhalb des Festbetrages liegt. Nicht immer muss der/die Patient:in für die Mehrkosten aufkommen.

Liegt der Arzneimittelverkaufspreis über dem Festbetrag, so werden Mehrkosten fällig. Bei Festbeträgen handelt es sich um Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittelpreisen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Dann werden mehr als die normalen 5 bis 10 Euro Zuzahlung fällig – der/die Patient:in zahlt den kompletten Differenzbetrag aus eigener Tasche.

Können Mehrkosten der GKV in Rechnung gestellt werden?

Mehrkosten können der Krankenkasse nicht generell in Rechnung gestellt werden. Die einzige Ausnahme ist die Nichtverfügbarkeit. Sind alle Rabattarzneimittel und aufzahlungsfreie Abgabemöglichkeiten nicht bestellbar, so trägt die Kasse die entstehenden Mehrkosten.

§ 11 Rahmenvertrag: „Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten.“

Achtung: Bei Arzneimitteln ohne Rabattvertrag findet die Regelung keine Anwendung. Hier müssen die Mehrkosten komplett von dem/der Patient:in selbst getragen werden. Und genau hier liegt auch die Retaxfalle. Die Apotheke muss zwischen „Nichtverfügbarkeit eines Rabattarzneimittels“ und „Nichtverfügbarkeit unabhängig von Rabattverträgen“ unterscheiden.

Faktor 2 oder 3

Die nächste Fehlerquelle bildet das korrekte Bedrucken der Verordnung: Handelt es sich um eine Nichtverfügbarkeit, die unabhängig von einem Rabattarzneimittel ist, so muss der Faktor 3 aufgedruckt werden. Wird mit dem Faktor 2 (Nichtverfügbarkeit, Rabattarzneimittel nicht lieferbar) bedruckt, erstellt die EDV teilweise automatische Rechnungen über die Mehrkosten für die GKV, die dann bei einem Arzneimittel ohne Rabattvertrag retaxiert werden können.

Müssen Kunden mit Befreiung zahlen?

Auch Kund:innen, die eine Befreiung vorlegen können, müssen eventuelle Mehrkosten bezahlen. Das gilt sowohl für Rx- als auch erstattungsfähige OTC-Produkte. Als Beispiel lassen sich Eisenpräparate nennen: Bekommt eine Schwangere aufgrund eines Eisenmangels ein Ergänzungsmittel verschrieben, so kann dieses im Rahmen der OTC-Ausnahmeliste des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu Lasten der GKV verschrieben werden. Eigentlich leisten Frauen für Arzneimittel, die sie aufgrund ihrer Schwangerschaft benötigen, keine Zuzahlung – entstehende Mehrkosten sind hier nicht eingeschlossen, diese müssen weiterhin von der Versicherten getragen werden.