Kindersicherer Verschluss ist keine Kassenleistung

Berlin -

BtM-Rezepte scheinen bei der DAK unter besonderer Beobachtung zu stehen. So wurden Verordnungen mit einem fehlenden „A“ retaxiert, da dies gesundheitsgefährdende Wirkungen haben könne – besonderen Augenmerk legte die Kasse auf Folgeverordnungen. Aktuell sorgen Retaxationen kindergesicherter Verschlüsse für schlechte Laune bei den betroffenen Apothekern.

Die Substitutionstherapie kann sowohl im Take-home-Bedarf als auch zur Sichtvergabe verordnet werden. Während für die Einnahme des Substituts unter Aufsicht in der Apotheke eine Vereinbarung zwischen Arzt und Apotheke geschlossen und diese schriftlich oder elektronisch festgehalten und dokumentiert werden muss, gibt es für den Take-home-Bedarf eine freie Apothekenwahl mit Kontrahierungszwang. Als Substitutionsmittel werden beispielsweise Levomethadon, Methadon oder Buprenorphin verordnet. Für die Abrechnung findet die Hilfstaxe Anwendung.

Die DAK retaxiert aktuell kindergesicherte Verschlüsse für Zubereitungen mit Levomethadon für den Take-home-Bedarf – mit folgender Begründung: „Kein Vertragsgegenstand, keine Kassenleistung, daher kein Zahlungsanspruch.“ Zu Unrecht, denn die Hilfstaxe erlaubt eine Abrechnung: „Sofern bei der als ‚Take-home‘ gekennzeichneten Verordnung ein kindergesicherter Verschluss abgegeben wird, kann dieser zusätzlich abgerechnet werden.“

Für die Sichtvergabe gilt der Passus demnach nicht. Hier greift der Zusatz: „Eine gesonderte Abrechnung von Gefäßen, Etiketten usw. ist grundsätzlich nicht möglich.“ Im vorliegenden Fall wurde eine Mischverordnung ausgestellt, Take-home und Sichtvergabe wurden also auf einem Rezept verordnet. Der Patient sollte für sechs Tage mit dem Take-home-Bedarf versorgt werden und an einem Tag in der Apotheke zur Sichtvergabe erscheinen. Entsprechend der Hilfstaxe hatte die Apotheke der DAK sechs kindergesicherte Verschlüsse für insgesamt 1,86 Euro in Rechnung gestellt. Diese wurden von der Kasse abgezogen. Dem Vernehmen nach ist die Apotheke kein Einzelfall, die DAK hat weitere Retaxationen an Substitutionsapotheken verschickt und bislang nicht auf deren Einsprüche reagiert.

Substitutionsverordnungen sorgten in der Vergangenheit immer wieder für unberechtigte Retaxationen. Beispielsweise wurde die Dokumentationsgebühr von den Kassen abgesetzt, wenn diese mehrfach abgerechnet wurde. Das Gesetz sieht eine Dokumentation der Zu- und Abgänge von Betäubungsmitteln vor, da jeder Abgang eine Dokumentation erfordert, kann die Apotheke auch für jede Sichtvergabe 2,91 Euro (ehemals 26 Cent) abrechnen. Untermauert wird die Berechnung pro Abgabe von einem früheren Urteil des Thüringer Landessozialgerichts, das eine Vergütung nicht pro Verordnungszeile, sondern bei Substitutionsverordnungen pro Abgabe bestätigt. In der Urteilsbegründung heißt es: „Nach den genannten Regelungen der BtMVV ist jeder Zu- und Abgang sowie eine Änderung des Bestandes der Betäubungsmittel in der Apotheke lückenlos nachzuweisen. Da § 7 AMPreisV an die Abgabe im Zusammenhang mit der Nachweispflicht – einem tatsächlichen Vorgang – nach der BtMVV anknüpft, können die Apotheken […] für jeden entsprechenden Vorgang einen zusätzlichen Betrag von 0,26 Euro einschließlich Umsatzsteuer berechnen.“

Einen weiteren Retaxfall gab es im Februar. Einem Apotheker wurde von der AOK Nordwest der Festzuschlag von 8,35 Euro abgezogen. Denn dieser gilt nicht für Zubereitungen mit Methadon und Levomethadon. Der Einspruch des Apothekers wurde abgelehnt. Die Kasse bezog sich für Methadon zur Substitution Opioidabhängiger auf die Anwendung der Hilfstaxe. „Für Methadon-Lösungen gelten die mit den Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverein vereinbarten Preise nach der Anlage 5 des Vertrages zur Hilfstaxe“, schreibt die Kasse. Methadon ist jedoch in Anlage 4 geregelt – Anlage 5 gilt für Levomethadon. Ein Blick in die Anlagen verrät: Die Preisberechnung für Methadon-Lösungen ist an keine Indikation gebunden, für Anlage 5 und Levomethadon gilt die Berechnung der Einzeldosen „im Rahmen der Substitutionsbehandlung“. Historisch bedingt setzt die Kasse die Verwendung der Anlage 4 ebenfalls für die Subtitutionsbehandlung voraus. Eine Gesetzeslücke, die bislang nicht nachgebessert wurde.

Die AOK Nordwest schrieb weiter: „Diese festgelegten Vertragspreise stellen einen Gesamtpreis dar und keine einzelnen Komponenten gemäß §5 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV). Methadon-Lösungen zur Substitution von Opiatabhängigen fallen nicht unter den §5 AMPreisV Absatz 3. Ein Fixentgelt von 8,35 Euro gemäß AM-VSG kann nicht berechnet werden. Bei Abgabe entsprechender Methadon-Lösungen an Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse sind ausschließlich nur die vereinbarten Preise nach Anlage 5 der Hilfstaxe für Apotheken zwingend zu berücksichtigen.“ Heißt demnach: Methadon-Zubereitungen, die nicht zur Substitution, sondern im Rahmen der Schmerztherapie angewendet werden, könnten nach der Äußerung der Kasse nach §5 AMPreisV plus Festzuschlag von 8,35 Euro abgerechnet werden.