Kindersicherer Verschluss: 1 Cent zu teuer

Berlin -

Die DAK zeigt Kulanz bei unbegründeter Retax: Im vergangenen Jahr häuften sich Retaxationen kindergesicherter Verschlüsse, die der Kasse im Rahmen der Substitutionstherapie in Rechnung gestellt wurden. Zu Unrecht, denn bei Take-home-Verordnungen sind diese Kassenleistung. Dies erkennt die DAK jedoch nur teilweise an und feilscht um einen Cent.

Substitutionsmittel wie beispielsweise Levomethadon, Methadon und Buprenorphin können als Sichtbezug oder Take-home-Bedarf verordnet werden. Für die Preisberechnung findet die Hilfstaxe Anwendung. In Anlage 4 und 5 sind die „flüssigen“ Substitutionsmittel geregelt. Diese erlaubt für Methadon und L-Polamidon die Abrechnung eines kindergesicherten Verschlusses: „Bei der als ‚Take-home‘ gekennzeichneten Verordnung ist ein kindergesicherter Verschluss abzugeben und zusätzlich abzurechnen.“

Die Kasse retaxierte die Verschlüsse für Zubereitungen mit Levomethadon dennoch mit folgender Begründung: „Kein Vertragsgegenstand, keine Kassenleistung, daher kein Zahlungsanspruch.“ Dies wäre zulässig, wenn die Apotheke die kindergesicherten Verschlüsse bei Zubereitungen für den Sichtbezug berechnet hätte, denn hier gilt der Zusatz nicht: „Eine gesonderte Abrechnung von Gefäßen, Etiketten usw. ist grundsätzlich nicht möglich.“ Hatte sie aber nicht. Zwar handelte es sich um eine Mischverordnung – sechs Tage Take-home-Bedarf und ein Tag Sichtvergabe in der Apotheke. Jedoch hatte die Apotheke entsprechend nur sechs kindergesicherte Verschlüsse GL 28 in Rechnung gestellt. Gemäß der alten Hilfstaxe zu einem Preis von 13 Cent.

Die Kasse ruderte nun einen Cent zurück und hat die Abrechnung kindergesicherte Verschlüsse GL 12 anerkannt, die laut Hilfstaxe mit 12 Cent in Rechnung gestellt werden können. Daraus ergibt sich folgendes Problem: Der Verschluss GL 18 kindergesichert passt nur auf Braunglasflaschen (Pipettenflaschen) und nicht auf die extra für Substitutionsmittel im Handel befindlichen Flaschen von Wepa aus Hart-Polyethylen (HDPE) zu 30 ml. Der Spezialist für Packmittel liefert die weißen Kunststofflaschen mit dem passenden kindergesicherten Verschluss GL 28 aus. Neuverordnungen der Substitutionsmittel scheinen vorprogrammiert, wenn die Glasflasche zu Bruch geht.

Mit Inkrafttreten der neuen Hilfstaxe zum 1. Januar könnte der 1-Cent-Retax-Irrsinn allerdings der Vergangenheit angehören, denn seit Jahresbeginn können Apotheken für beide Varianten der kindergesicherten Verschlüsse – GL 18 und GL 28 – laut Hilfstaxe Anlage 2 jeweils nur 10 Cent in Rechnung stellen. Die neugefasste Hilfstaxe zeigt allerdings eine Schwachstelle – die Substitutions-Flaschen HDPE sind noch immer nicht aufgenommen worden.

Substitutionsverordnungen sorgten in der Vergangenheit immer wieder für unberechtigte Retaxationen. Beispielsweise wurde die Dokumentationsgebühr von den Kassen abgesetzt, wenn diese mehrfach abgerechnet wurde. Das Gesetz sieht eine Dokumentation der Zu- und Abgänge von Betäubungsmitteln vor; da jeder Abgang eine Dokumentation erfordert, kann die Apotheke auch für jede Sichtvergabe 2,91 Euro (ehemals 26 Cent) abrechnen. Untermauert wird die Berechnung pro Abgabe von einem früheren Urteil des Thüringer Landessozialgerichts, das eine Vergütung nicht pro Verordnungszeile, sondern bei Substitutionsverordnungen pro Abgabe bestätigt.

In der Urteilsbegründung heißt es: „Nach den genannten Regelungen der BtMVV ist jeder Zu- und Abgang sowie eine Änderung des Bestandes der Betäubungsmittel in der Apotheke lückenlos nachzuweisen. Da § 7 AMPreisV an die Abgabe im Zusammenhang mit der Nachweispflicht – einem tatsächlichen Vorgang – nach der BtMVV anknüpft, können die Apotheken […] für jeden entsprechenden Vorgang einen zusätzlichen Betrag von 0,26 Euro einschließlich Umsatzsteuer berechnen.“

Einen weiteren Retaxfall gab es im Februar vergangenen Jahres. Einem Apotheker wurde von der AOK Nordwest der Festzuschlag von 8,35 Euro abgezogen. Denn dieser gilt nicht für Zubereitungen mit Methadon und Levomethadon. Der Einspruch des Apothekers wurde abgelehnt. Die Kasse bezog sich für Methadon zur Substitution Opioidabhängiger auf die Anwendung der Hilfstaxe. „Für Methadon-Lösungen gelten die mit den Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverein vereinbarten Preise nach der Anlage 5 des Vertrages zur Hilfstaxe“, schrieb die Kasse.

Methadon ist jedoch in Anlage 4 geregelt – Anlage 5 gilt für Levomethadon. Ein Blick in die Anlagen verrät: Die Preisberechnung für Methadon-Lösungen ist an keine Indikation gebunden, für Anlage 5 und Levomethadon gilt die Berechnung der Einzeldosen „im Rahmen der Substitutionsbehandlung“. Historisch bedingt setzt die Kasse die Verwendung der Anlage 4 ebenfalls für die Subtitutionsbehandlung voraus. Eine Gesetzeslücke, die bislang nicht nachgebessert wurde.

Die AOK Nordwest schrieb weiter: „Diese festgelegten Vertragspreise stellen einen Gesamtpreis dar und keine einzelnen Komponenten gemäß § 5 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV). Methadon-Lösungen zur Substitution von Opiatabhängigen fallen nicht unter den § 5 AMPreisV Absatz 3. Ein Fixentgelt von 8,35 Euro gemäß AM-VSG kann nicht berechnet werden. Bei Abgabe entsprechender Methadon-Lösungen an Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse sind ausschließlich nur die vereinbarten Preise nach Anlage 5 der Hilfstaxe für Apotheken zwingend zu berücksichtigen.“ Heißt demnach: Methadon-Zubereitungen, die nicht zur Substitution, sondern im Rahmen der Schmerztherapie angewendet werden, könnten nach der Äußerung der Kasse nach § 5 AMPreisV plus Festzuschlag von 8,35 Euro abgerechnet werden.