Faktor 6: Sicher anwenden und abrechnen

Berlin -

Bei der Belieferung und Abrechnung von Rezepten taucht oftmals die Frage auf: Wann sollten pharmazeutische Bedenken eigentlich angemeldet werden? In welchen Fällen darf man mit der Sonder-PZN 02567024, dem Faktor 6 und einem handschriftlichen Vermerk auf der Verordnung auf den Austausch des verordneten Medikamentes verzichten?

Es gibt im Grunde vier verschiedene Bedenken, warum der Austausch gegen ein rabattbegünstigtes Arzneimittel abzulehnen ist: Sowohl aufgrund einer kritischen Indikation, des Wirkstoffs, der Darreichungsform oder der Patientengruppe können pharmazeutischen Bedenken entstehen. Wichtig ist in jedem Fall, die richtige Form zu wählen, damit eine Retaxation durch die Krankenkassen umgangen wird.

Fall 1: Kritische Indikation
Wenn der Kunde besonders genau eingestellt werden muss oder das Medikament nur eine geringe therapeutische Breite hat, ist dies als kritische Indikation zu sehen. Beispiel: Ein Schmerzpatient erwähnt, dass er nach einem Präparatewechsel plötzlich nicht mehr so lange wie sonst schmerzfrei war. Gerade bei Betäubungsmitteln wird ein Umstieg auf ein neues Medikament oft kritisch gesehen. In diesem Fall sollten die pharmazeutischen Bedenken zum Wohle des Anwenders genutzt werden.

Fall 2: Kritischer Wirkstoff
Hier gibt es zahlreiche Beispiele, denn nicht bei jedem kritischen Wirkstoff mit geringer therapeutischer Breite ist die Substitution wie bei L-Thyroxin über die Aut-idem-Liste ausgeschlossen. Die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft (DPhG) hat in einer Leitlinie alle in dieses Schema passenden Wirkstoffe zusammengefasst. Dazu gehören zum Beispiel Antiepileptika, Antikoagulantien, herzwirksame Glykoside und Neuroleptika. Ein Austausch könnte hier zu schwerwiegenden Problemen in der Therapie führen, daher stehen bereits viele dieser Wirkstoffe ohnehin auf der Substitutionsausschlussliste.

Fall 3: Kritische Darreichungsform
Um unterschiedliche Bioverfügbarkeiten zu vermeiden, sollte ein Austausch immer innerhalb der gleichen Darreichungsform stattfinden. Die Verordnung einer Retardtablette dient eigentlich dazu, den Patienten nach und nach und über einen längeren Zeitraum mit einem Wirkstoff zu versorgen. Verlangt nun ein Rabattvertrag den Austausch einer Retardkapsel gegen eine normale Tablette oder eine Trinktablette, so ist dieser Zweck nicht mehr gewährleistet. Auch hier sollte das verordnete Medikament mit der speziellen Darreichungsform besser nicht ausgetauscht werden. Dasselbe gilt für magensaftresistent überzogene Tabletten oder Kapseln.

Ein bekannt gewordenes Beispiel dafür, welch großen Einfluss die Art der Retardierung haben kann, gab es beim Wirkstoff Oxycodon. Eine Firma hatte von einer Pellet- auf eine Matrixformulierung umgestellt. Die Produkte waren wirkstoffgleich und bioäquivalent zum Originalpräparat und damit austauschbar. Trotzdem kamen viele Patienten in die Apotheken, die sich über eine kürzere Wirkdauer durch die geänderte Formulierung beklagten. Hier gab es tatsächlich individuelle Unterschiede bei den Freisetzungsraten im Magen-Darm-Trakt. Für betroffene Patienten wurde dann häufig eine andere Firma ausgewählt, die noch Tabletten mit Pelletretardierung produzierte.

Inhalationssprays für Asthmatiker sind ebenfalls Darreichungsformen, deren Austausch kritisch gesehen werden muss. Ist ein Patient seit vielen Jahren auf ein bestimmtes Inhalationssystem eingestellt, könnte eine Geräteumstellung die Therapie gefährden. Ein Austausch sollte daher vermieden werden. Wichtig ist eine gleichbleibende Versorgung mit dem Wirkstoff. Auch hier ist die Applikationsart nicht unerheblich. Hat ein Patient die korrekte Handhabung des Gerätes durch eine lange Anwendungsdauer bereits verinnerlicht, so überwiegt dies die finanziellen Interessen der Krankenkassen.

Bei transdermalen therapeutischen Systemen (TTS) gibt es je nach Pflasterart unterschiedliche Wirkstofffreisetzungen, die der Patient durchaus wahrnimmt. Hier kämen bei einem Wechsel zu einem anderen System ebenfalls pharmazeutische Bedenken zum Tragen. Hormone, Schmerzmittel, Nikotinpflaster und Dopaminantagonisten werden als Membran- und Matrixpflaster produziert. Unterschiede bestehen hier im Aufbau der Pflaster und damit auch in der Wirkstoffbeladung und den Freisetzungsraten. Ein Wechsel nur aufgrund eines Rabattvertrages kann aus pharmazeutischer Sicht durchaus bedenklich sein. Auch topische Arzneimittel sind dazu zu zählen: Je nachdem, ob es sich bei der Grundlage um eine Creme, eine Salbe oder ein Gel handelt, kann die Wirkung früher oder später einsetzen. Wenn der Patient bereits auf eine Grundlage festgelegt ist, weil er sie kennt und damit zufrieden ist, wäre ein Wechsel ungünstig. Selbst bei Cremes wird nach O/W und W/O unterschieden. Da bei O/W-Cremes der ölige Anteil in eine Wasserhülle eingebettet ist, hat sie eine kühlende Wirkung, wenn das Wasser auf der Haut verdunstet. Daher wird sie bei entzündlichen oder juckenden Hauterkrankungen als Grundlage gewählt und sollte nicht ausgetauscht werden.

Fall 4: Kritische Patientengruppen
Hier gibt es verschiedene Gründe, warum ein Wechsel der Präparate die Therapietreue beeinträchtigen kann. Ein multimorbider Patient, der viele verschiedene Medikamente am Tag einnehmen muss, ist ein typischer Fall. Die Verwechslungsgefahr steigt umso mehr an, je mehr Arzneimittel er benötigt. Viele Menschen merken sich die Einnahmereihenfolge anhand des Aussehens der Tablette oder deren Verpackung. Werden diese nun aufgrund eines Rabattvertrages ausgetauscht, so ist die Compliance nicht mehr in jedem Fall gewährleistet. Ältere Patienten kommen ebenfalls schnell durcheinander, wenn die gewohnte Verpackung plötzlich anders aussieht. Besonders wenn es sich um demenzkranke Menschen handelt, ist ein Präparatewechsel im Sinne der Therapietreue kritisch einzuschätzen. Psychisch beeinträchtigte Personen sind ebenso gefährdet, die Einnahme von Medikamenten mit unbekanntem Äußeren komplett zu verweigern. Selbst wenn es sich nur um einen Reimport handelt, der Hersteller also derselbe ist, flößt das andere Aussehen der Umverpackung diesen Patientengruppen kein Vertrauen ein.

Wenn trotz Beratung durch das pharmazeutische Personal beim Patienten weiterhin Bedenken gegen einen Austausch bestehen, sollte immer eine Bedruckung der Verordnung mit pharmazeutischen Bedenken erfolgen. Therapietreue und Compliance sind die Voraussetzungen dafür, dass der Kunde das Medikament verträgt. Daher ist der Apotheke dieses Instrument in die Hand gelegt worden, um die optimale Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Wird die handschriftliche Begründung einmal vergessen, ist dies glücklicherweise kein Retax-Grund mehr, da es sich mittlerweile nur noch um einen Formfehler handelt.