Erstattung trotz Verordnungsausschluss

Berlin -

Wenn Rx-Medikamente auf einem Privat- statt Kassenrezept verordnet werden, liegt das womöglich an den Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen nach Arzneimittelrichtlinie. Selbst Gichtmittel oder Lipidsenker dürfen nur unter bestimmten Voraussetzungen auf Muster-16-Rezept stehen. Ein Überblick.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in der Anlage III der Arzneimittelrichtlinie eine Liste erstellt, die alle aktuellen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse enthält. Die Experten können, wenn eine Unzweckmäßigkeit belegt ist oder eine „eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist“, Arzneimittel von der Verordnung ausschließen oder nur für bestimmte Indikationen einschränken.

Ob ein Medikament zweckmäßig ist, hängt vom therapeutischen Nutzen und den auf dem Markt befindlichen Behandlungsalternativen ab. Maßgebliche Faktoren sind Mortalität, Morbidität, Lebensqualität.

Neben den Ausschlüssen und Einschränkungen in der Verordnung enthält die Anlage III auch Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.

Im Wesentlichen richtet sich die Anlage an den behandelnden Arzt und nicht an die Apotheke, daher besteht für Pharmazeuten keine Prüfpflicht. Denn der G-BA regelt für Mediziner eine Ausnahme: „Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt kann die nach dieser Richtlinie in ihrer Verordnung eingeschränkten und von der Verordnung ausgeschlossenen Arzneimittel ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen.“

Gichtmittel können nur verordnet werden, wenn ein akuter Gichtanfall behandelt werden muss, eine chronische Niereninsuffizienz besteht, eine Hyperurikämie bei einer onkologischen Erkrankung vorliegt oder nichtmedikamentöse Therapien erfolglos waren. Lipidsenker sind unter anderem bei einer bestehenden vaskulären Erkrankung verordnungsfähig.

Eine Verordnungseinschränkung gilt beispielsweise für orale Antidiabetika. Sie können rezeptiert werden, wenn ein erfolgloser Therapieversuch mit nichtmedikamentösen Maßnahmen unternommen wurde. Auch Glinide zur Behandlung von Diabetes Typ-2 wie Nateglinid und Repaglinid sind nur eingeschränkt verordnungsfähig, nämlich wenn niereninsuffiziente Patienten mit einer Kreatinin-Clearance <25 ml/ min behandelt werden. In diesem Fall kann Repaglinid verordnet werden, „wenn keine anderen oralen Antidiabetika in Frage kommen und eine Insulintherapie nicht angezeigt ist“.

Für schnell wirksame Insulinanaloga wie Insulinaspart, -lispro und -glulisin zur Behandlung von Typ-2-Diabetikern gilt ebenfalls eine Verordnungseinschränkung. Ist der Einsatz mit Mehrkosten im Vergleich zu schnell wirkendem Humaninsulin verbunden, sind die Arzneimittel nicht verordnungsfähig. Denn: „Das angestrebte Behandlungsziel ist mit Humaninsulin ebenso zweckmäßig, aber kostengünstiger zu erreichen“. Eine Ausnahme stellen unter anderem Patienten mit einer Allergie gegen Humaninsulin dar.

Blutzuckerteststreifen dürfen in der Regel nur für insulinpflichtige Typ-2-Diabetiker zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden, ausgenommen sind jedoch Patienten mit einer instabilen Stoffwechsellage. Diese kann beispielsweise auf eine Ersteinstellung oder Therapieumstellung zurückzuführen sein, vor allem wenn orale Antidiabetika mit einem großen Risiko für eine Hypoglykämie eingenommen werden. In diesem Fall übernehmen die Kassen bis zu 50 Teststreifen je Behandlungssituation.

In Anlage III sind auch Rheumamittel zur äußerlichen Anwendung aufgeführt. Dazu zählen Analgetika, Antiphlogistika und Antirheumatika. Für das verschreibungspflichtige Voltaren Emulgel mit dem Wirkstoff Diclofenac gilt der „Verordnungsausschluss verschreibungspflichtiger Arzneimittel“.