Clomifen: Retax weil Vermerk der Apotheke fehlt

Berlin -

Werden Arzneimittel im Rahmen der künstlichen Befruchtung nach § 27a Sozialgesetzbuch (SGB V) verordnet, ist vom Arzt ein entsprechender Vermerk vorzunehmen. Weil die Kassen in diesen Fällen 50 Prozent der Kosten übernehmen, kassiert die Apotheke die restliche Summe beim Versicherten. Doch die Arzneimittel haben noch weitere Indikationen. Findet keine künstliche Befruchtung statt, zahlt die Kasse den vollen Preis. Die AOK hat eine Apotheke jedoch retaxiert, weil der volle Betrag abgerechnet wurde, denn es handelte sich nicht um eine Verschreibung nach § 27a.

Es geht um folgenden Fall: Verordnet waren ein Schilddrüsenhormon und Clomifen 50 mg zu zehn Stück. Einen Hinweis auf § 27a SGB V hatte der Arzt nicht auf dem Rezept aufgebracht, so wurden der Kasse beide Arzneimittel voll in Rechnung gestellt. Von der Kundin wurde lediglich die gesetzliche Zuzahlung kassiert. Jetzt flatterte eine Retaxation ins Haus – Vollabsetzung – , weil die Apotheke keinen Vermerk auf der Verordnung aufgetragen hatte, der darauf hinweist, dass Clomifen nicht im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung verordnet wurde.

Verordnungen mit dem Hinweis auf § 27a unterliegen keiner Prüfpflicht, fehlt der Vermerk, muss die Apotheke die Indikation nachvollziehen, vorausgesetzt der regionale Liefervertrag gibt dies vor wie bei einigen Primärkassen. In den Lieferverträgen der Ersatzkassen ist derzeit kein Hinweis auf eine Prüfpflicht zu finden. Versäumt der Apotheker bei entsprechender Vorgabe die Indikation zu prüfen und rechnet den vollen Betrag ab, obwohl eine künstliche Befruchtung stattfindet, ist die Kasse berechtigt, den Betrag um 50 Prozent zu kürzen. Um sicher zu gehen, warum das Arzneimittel verordnet wurde, sollen Apotheken mit dem Arzt Rücksprache halten und das Ergebnis einschließlich Datum auf dem Rezept dokumentieren.

„Deutet die Verordnung von Ovulationsauslösern auf eine entsprechende Behandlung hin, hat die Apotheke das Vorliegen einer entsprechenden Genehmigung zu erfragen“, heißt es im Arzneimittelliefervertrag. Liegt eine Genehmigung vor, muss die Apotheke deren Nummer auf dem Rezept vermerken. Anderenfalls muss beim Arzt angerufen und geklärt werden, dass die Verordnung nichts mit einer künstlichen Befruchtung zu tun hat. Steht die Behandlung nicht im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung – wie im beschriebenen Fall –, soll ebenfalls ein Vermerk aufgebracht werden: „Nach Rücksprache vom …. kein Zusammenhang mit § 27a“.

Diesen Vermerk hatte die Apotheke versäumt auf der Verordnung aufzutragen und wurde entsprechend retaxiert. Gegen die Absetzung wurde inzwischen Einspruch eingelegt.

Seit 2014 übernehmen die Krankenkassen einen Teil der Kosten, die im Rahmen einer künstlichen Befruchtung anfallen. Paare mit unerfülltem Kinderwunsch müssen verschiedene Anforderungen erfüllen, um einen Zuschuss zu bekommen. Die Kosten werden nur für verheiratete Paare übernommen, vorausgesetzt Ei- und Samenzellen der Eheleute werden für die künstliche Befruchtung verwendet. Die Eheleute müssen das 25. Lebensjahr vollendet haben, die Frau darf nicht älter als 40 Jahre sein. Für Männer liegt die Altersgrenze bei 50 Jahren.

Wird nach § 27a abgerechnet, muss die Verordnung wird mit der Sonder-PZN 09999643 und in der entsprechenden Zeile mit der Taxe „0“ bedruckt werden. Der abzurechnende Betrag wird mit der Hälfte des Arzneimittelpreises angegeben. Entsprechend sind die PZN und der dazugehörige Faktor des Präparates aufzudrucken. Das Zuzahlungsfeld wird mit einer „0“ versehen. Der Patient muss in der Apotheke lediglich den Eigenanteil von 50 Prozent zahlen – die gesetzliche Rezeptgebühr entfällt. Arzneimittel, die im Rahmen der künstlichen Befruchtung eingesetzt werden können, sind zum Beispiel Menogon HP, Gonal F oder Puregon.