Fall: Verordnet ist ein Miconazol-haltiges Mundgel. Die Kundin leidet an einer Hefepilzinfektion der Mundschleimhaut. Im Beratungsgespräch ergibt sich, dass die Dame mit Phenprocoumon behandelt wird.

Analyse: Miconazol ist ein Azol-Antimykotikum. Mundgele werden in der Regel über den Tag verteilt viermal täglich nach den Mahlzeiten angewendet. Vor dem Schlucken sollte das Gel möglichst lange im Mund verbleiben. Eine deutliche Besserung der Beschwerden tritt üblicherweise in den ersten fünf Tagen nach Behandlungsbeginn auf. Betroffene sollten dennoch die Behandlung eine Woche über das Erreichen der Beschwerde- und Symptomfreiheit hinaus fortsetzen.

Der Arzneistoff hemmt die Ergosterin-Biosynthese – dem Hauptsterin der Zellmembran von Hefen und anderen Pilzen. Ergosterin dient als wichtiger Regulator der Membranpermeabilität. Unter Miconazol kommt es zu einer Proliferation des Plasmalemmas und einer fungistatischen Wirkung. Die Zellwand verdickt sich, der Nährstofftransport ist nicht mehr gewährleistet. Schließlich kommt es zum Zelltod. Miconazol findet außerdem zur Behandlung von Mykosen des Magen-Darm-Traktes sowie von Hautpilzinfektionen.

Phenprocoumon gehört zur Stoffgruppe der 4-Hydroxycumarine. Der Vitamin-K-Antagonist vermindert die Vitamin-K-vermittelte Aktivierung der Gerinnungsfaktoren. Die Wirkung setzt nicht sofort ein, sondern erst wenn alle noch im Körper vorhandenen Gerinnungsfaktoren verbraucht sind. Der Vitamin-K-Antagonist wird zur Behandlung und Prophylaxe von Thrombose und Embolie angewendet. Außerdem kann der generische Wirkstoff zur Langzeitbehandlung eines Herzinfarktes eingesetzt werden, wenn ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen besteht.

Dosiert wird patientenindividuell, beispielsweise durch die Bestimmung der Thromboplastin-Zeit. Hierzu kann die Messung des International Normalized Ratio (INR) herangezogen werden. Es wird ein wirksamer Bereich von einem INR von 2,0 bis 3,5 angestrebt. Die Blutgerinnung muss während der Therapie fortlaufend kontrolliert werden. Stabil eingestellte Patienten sollten die Gerinnung mindestens alle drei bis vier Wochen überprüfen.

Wird Miconazol lokal angewendet – oral wie topisch –, besteht für Phenprocoumon-Patienten ein erhöhtes Blutungsrisiko. Denn das Antimykotikum verstärkt den Vitamin K-Antagonisten in Wirkung und Nebenwirkung. Der Effekt kann auf die Hemmung von Cytochrom-P450-Enzymen, die vor allem in der Leber vorkommen, durch Miconazol zurückgeführt werden. Das Antimykotikum hemmt vor allem CYP3A4 und CYP2C9 die Isoenzyme, die für die Metabolisierung von Phenprocoumon verantwortlich sind.

Beratung: Die Kundin sollte mit dem behandelnden Arzt Rücksprache halten. Von einer gleichzeitigen Anwendung ist abzuraten, wenn nicht häufigere Kontrollen der Blutgerinnung durchgeführt werden. Eventuell muss durch den Arzt eine Dosisanpassung erfolgen. Alternativ kann auf eine Nystatin-Suspension zur Behandlung des Mundsoors ausgewichen werden.