Tipp eins: Kinder und Jugendliche. Krankenkassen übernehmen für Kinder bis zwölf Jahren und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre die Kosten für OTC-Medikamente. Eine Prüfpflicht für die Apotheke auf das Vorliegen einer Entwicklungsstörung gibt es nicht. Das Arzneimittel muss eine Normierung aufweisen und ist zuzahlungsfrei für den Patienten. Mehrkosten sind jedoch zu zahlen. Die Festbetragsaufzahlungen bei Säuglingen für Nasentropfen und Paracetamolzäpfchen können so manches Mal für Unmut sorgen.

Tipp zwei: Prüfpflicht beachten. Ist der Patient älter als 18 Jahre und auf dem Rezept ist eine Diagnose vermerkt, gilt für Apotheken eine erweiterte Prüfpflicht. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in der Anlage 1 der Arzneimittelrichtlinien eine OTC-Übersicht zusammengestellt. Stimmt die Diagnose mit den Kriterien überein, kann das Arzneimittel unter Berücksichtigung des Rabattvertrages zu Lasten der Krankenkasse abgegeben werden. Patienten müssen eine Zuzahlung und eventuell anfallende Mehrkosten zahlen. Bei einer Unstimmigkeit zwischen Diagnose und G-BA-Kriterien müssen Patienten das Arzneimittel selbst zahlen. Eine Rücksprache mit dem Arzt kann eventuell zu einer Änderung führen.

Ist keine Diagnose angegeben, liegt keine Prüfpflicht vor. Ärzte sind nicht verpflichtet, die Diagnose anzugeben, sie müssen lediglich die G-BA Kriterien für die OTC-Ausnahmeliste und deren Indikation erfüllen um nicht in Regress genommen zu werden. Die Diagnose ist in der Patientenakte zu dokumentieren.

Tipp drei: Apothekenpflicht muss sein. Das nicht verschreibungspflichtige Produkt muss apothekenpflichtig sein, um von der Krankenkasse erstattet werden zu können. Ist das verordnete Produkt jedoch kein apothekenpflichtiges Arzneimittel, kann grundsätzlich keine Abgabe zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen. Die einzige Ausnahme stellen Artikel mit einem Vertragspreis dar. Als Beispiel sind Fluorid-Tabletten zur Kariesprophylaxe zu nennen.

Tipp vier: Rabattverträge beachten. Auch bei der Abgabe von OTC-Arzneimitteln auf Rezept müssen die Rabattverträge der Krankenkassen beachtet werden. Das Rabattarzneimittel hat auch bei einem OTC/Rx-Switch Vorrang. Krankenkassen haben zum Beispiel für Ibuprofen, Paracetamol, Xylometazolin, Panthenol und Ambroxol mit den Herstellern Rabattverträge geschlossen. Jumbopackungen sind grundsätzlich nicht erstattungsfähig.

Tipp fünf: Calcium und Vitamin-D-Kombinationen. Die Abgabe für Erwachsene ist unter bestimmten Voraussetzungen erstattungsfähig. Trägt das verordnete Arzneimittel eine Normgröße sind die Inhaltsstoffe zu überprüfen. Ist weniger als 300 mg reines Calcium enthalten, muss der Patient das Medikament selbst zahlen. Enthält das Präparat mindestens 300 mg Calcium-Ion, darf eine Abgabe ohne Prüfung der G-BA-Kriterien erfolgen, sofern keine Diagnose angegeben ist. Eine Prüfpflicht ist erforderlich, wenn der Arzt eine Diagnose angibt, diese muss mit den G-BA-Kriterien übereinstimmen. Bei Übereinstimmung zahlt die Kasse, andernfalls der Patient.

Trägt das Arzneimittel keine Normgröße und liegt eine Stückzahlverordnung vor, muss die Menge innerhalb der Normgröße liegen: N1 = 16 bis 24 Stück, N2 = 45 bis 55 Stück und N3 = 114 bis 120 Stück. Sind mehr als 120 Stück verordnet, handelt es sich um eine nichterstattungsfähige Jumbopackung. Liegt die Stückzahl im normierten Bereich und das Arzneimittel enthält mindestens 300 mg Calcium-Ion ist die Krankenkasse der Kostenträger, wenn keine Diagnose vermerkt ist oder die Diagnose mit den G-BA-Kriterien übereinstimmt.