Falschabgabe – und jetzt?

Berlin -

Im Stress des Berufsalltags können Fehler bei der Arzneimittelabgabe passieren, häufig bemerkt man sie, wenn der Kunde die Apotheke schon verlassen hat. Im LABOR von APOTHEKE ADHOC haben wir gefragt, wie der eigene Handlungsleitfaden aussieht und was bei einer Falschabgabe beachtet werden sollte.

Kalium statt Magnesium, falsche Stärke oder einfach nur die falsche Packungsgröße: Abgabefehler sind vielfältig und können je nach Fall schwerwiegend sein und auch berufsrechtliche Konsequenzen haben. Bittere Ausgänge kommen zwar selten vor, allerdings ärgert sich der Kunde auch, wenn er 20 statt 100 Tabletten bekommen hat.

Im LABOR, dem Debattenforum von APOTHEKE ADHOC, wollten wir wissen, was man machen sollte und ob der Fall dokumentiert wird. Hier einige Positionen aus der Debatte:

„Kunde sofort benachrichtigen, Austausch veranlassen, entschuldigen, Fehler suchen warum es passiert ist, Abhilfe schaffen.“

„Dafür gibt‘s ja die Kundenkarte. Da ist ja immer auch die Telefonnummer dabei. Und wenn der Kunde keine hat, rufen wir beim Arzt an und sagen Bescheid. Kommt aber zum Glück sehr selten vor.“

„Ist mir letztens leider wirklich passiert, aber Gott sei Dank direkt am nächsten Tag bei der Rezeptkontrolle aufgefallen. Leider war die Kundin bei uns weder registriert noch konnte ich sie im Telefonbuch finden. Ich habe dann die Arztpraxis angerufen, die das Rezept aufgestellt hat, welche mit freundlicherweise die Telefonnummer der Kundin gegeben hat. Ich habe sie dann erreicht und wir konnten alles klären und bereinigen!“

Der Standort der Apotheke scheint auch eine Rolle zu spielen, ob der Kunde erreicht werden kann:

„Mir noch nie passiert, aber für solche Fälle gibt es einen Notfallplan. Ist bei uns auf dem Land nicht das Problem, in Lauflage sicher schwieriger.“

Das Menschen Fehler machen, war für alle verständlich. Doch bei der Dokumentation schneiden sich die Geister:

„Ja, wir dokumentieren und nehmen das mit in die Teambesprechung. Kommt aber glücklicherweise selten vor.“

„Wo soll man das denn dokumentieren? Habt ihr neben eurem Milchpumpen-Ordner noch einen für Falschabgaben stehen? Wenn wir so loslegen, wer soll uns denn dann überhaupt noch vertrauen?“

Eine Nutzerin erklärt, dass normalerweise immer dokumentieren werden müsste, wenn die Apotheke ein QM-System ihr eigen nennt. „Da gibt es Formblätter für Korrekturmaßnahmen oder Fehlermanagement. Da bricht auch keinem ein Zacken aus der Krone, denn Fehler können jedem mal passieren. Wichtig ist vor allem wie man damit umgeht, damit er nicht noch einmal auftritt!“

Mit § 2a der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) steht der Apothekenleiter seit 2012 in der Pflicht, ein Qualitätsmanagement zu betreiben, worin die betrieblichen Abläufe festgelegt und dokumentiert werden. Gesetzlich ist nicht vorgeschrieben, ein externes Qualitätsmanagementsystem (QMS) zu haben. Die Apotheken sind frei, ein eigenes Handbuch zu erstellen. Dazu sollten sie ihre eigenen Leitlinien regelmäßig auf Aktualität überprüfen und gegebenenfalls neue einarbeiten.

Die ApBetrO fordert ein QMS „entsprechend Art und Umfang der pharmazeutischen Tätigkeiten“, konkrete Anforderungen werden nicht genannt. Beispielsweise sollen dadurch Verwechslungen vermieden und dadurch die Arzneimitteltherapiesicherheit gewährleistet werden und auch auch die Sicherheit der Arzneimittel zu erhöhen. Zudem ist festgelegt, dass das pharmazeutisches Personal regelmäßig Selbstinspektionen zur Überprüfung der betrieblichen Abläufe und erforderlichenfalls Korrekturen vornimmt.

Daher ist es ratsam, in regelmäßigen Abständen einen Blick in das QMS-Handbuch zu werfen, um die Betriebsabläufe nachzulesen und das eigene Handeln zu hinterfragen. Damit könnten mögliche Fehlerquellen bei der Arzneimittelabgabe zumindest minimiert werden.