Checkpoint-Inhibitoren: Tipps für das Beratungsgespräch

Berlin -

Checkpoint-Inhibitoren spielen aufgrund ihrer immunstimulierenden Wirkung seit einigen Jahren eine Rolle in der Onkologie. Zu den unterschiedlichen Wirkstoffen laufen weiterhin Studien, um die Einsatzgebiete auszuweiten. Aktuell werden Pembrolizumab, Ipilimumab & Co. vor allem zur Behandlung von soliden oder hämatologischen Tumoren eingesetzt. Doch auch als Rezidivprophylaxe scheinen die Antikörper geeignet. In der Apotheke kommen die Wirkstoffe zumeist zwar nicht vor, dennoch lohnt sich ein Blick auf Wirkung, unerwünschte Ereignisse und Interaktionen, um Patient:innen umfassend beraten zu können

Checkpoint-Inhibitoren – diese Wirkstoffgruppe ist vielen Patient:innen, die eine Therapie hiermit starten sollen, unbekannt. Es handelt sich nicht um eine Chemotherapie, sondern um eine besondere Art der Antikörper. Wie lässt sich die Wirksamkeit von Pembrolizumab, Ipilimumab & Co. leicht verständlich erklären, sodass Betroffene sich mit ihrer Therapie sicherer fühlen können?

Checkpoint-Inhibitoren maskieren den Tumor

Die Wirkstoffe haben eine immunstimulierende Wirkung und helfen dem Körper dabei, den Tumor – egal ob solide oder hämatologisch – zu bekämpfen. Dabei werden die Checkpoint-Inhibitoren nicht immer als Monotherapie eingesetzt. Oftmals wird zusätzlich eine Chemotherapie gegeben. Denn die Antikörper greifen die Krebszellen nicht direkt an. Wie der Name schon sagt, nehmen die Wirkstoffe Einfluss auf die Immun-Checkpoints und beeinflussen die Immunantwort.

Beratungstipp 1: Da die Checkpoint-Inhibitoren nicht direkt in Wechselwirkung mit der Krebszelle treten, ist bei einigen Tumorarten weiterhin zusätzlich die klassische Chemotherapie nötig. Welche Arzneimittel miteinander kombiniert werden, hängt von der genauen Tumorart ab.

Sowohl eine zu starke als auch eine zu schwache Immunreaktion ist schlecht für die Heilung. Eine zu starke Immunreaktion kann dazu führen, dass nicht nur Tumorzellen, sondern auch gesunde Zellen angegriffen werden. Eine zu schwache Immunreaktion begünstigt das Überleben einzelner Tumorzellen – es kommt zum erneuten Wachstum. Die Checkpoint-Inhibitoren verhindern das Andocken der Krebszellen an die Checkpoints der Immunzellen durch eine Blockade der Verbindungsstelle zwischen Tumorzelle und Checkpoint. Folglich werden die Immunzellen wieder aktiv und können die Krebszellen erkennen und bekämpfen.

Bei Immuncheckpoints handelt es sich um im ganzen Körper verteilte Kontrollpunkte des Immunsystems. Die enthaltenden Oberflächenrezeptoren haben die Aufgabe zu verhindern, dass das Immunsystem körpereigene Zellen angreift. Bei bösartigen Tumoren kommt es oftmals dazu, dass spezielle Proteine, welche die Immuncheckpoints negativ beeinflussen, vermehrt produziert werden. Am Ende kommt es zur sogenannten Immunevasion der Tumorzelle – der Körper erkennt die bösartigen Strukturen nicht mehr und es kommt zu einer uneingeschränkten Zellteilung.

Beratungstipp 2: Wie immer gilt: Je mehr Vorerkrankungen der/die Patient:in hat, desto höher das Nebenwirkungsrisiko. Besonders risikoreich ist die Behandlung mit Checkpoint-Inhibitoren bei gleichzeitig vorliegender Autoimmunerkrankung. Hier sollte eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung mit dem behandelnden Arzt/der behandelnden Ärztin erfolgen.

In Kürze: Wirkung der Checkpoint-Inhibitoren

• Kein direkter Einfluss auf die Krebszelle
• Wirkung über Aktivierung des körpereigenen Immunsystems
• Unterdrückende Signale für Abwehrzellen werden blockiert
• Angriffspunkte sind Oberflächenmoleküle wie CTLA4 oder PD-1-oder PD-L1
• Inaktivierung dieser Zielstrukturen führt zur Aktivierung der T-Zellen
• Tumorzelle kann von der T-Zelle angegriffen und vernichtet werden

Es gibt drei verschiedene Untergruppen innerhalb der Gruppe der Checkpoint-Inhibitoren. Man unterscheidet Anti-PD-1-Antikörper, AntiPD-L1-Antikörper und Anti-CTLA-4-Antikörper. Weitere Angriffspunkte werden aktuell erforscht, unter anderem gegen TIM-3, CCR4, LAG3 und TGF-β.

Angst vor Nebenwirkungen

Leider können die Nebenwirkungen von Checkpoint-Inhibitoren aufgrund ihres Wirkmechanismuses ganz unterschiedlich sein. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen gastrointestinale Beschwerden, Appetitminderung, Husten, Dyspnoe, Anämie, Kopfschmerzen, hypothyreose und Pruritus. Eine der gefürchtetsten Nebenwirkungen ist die Autoaggression. Dadurch, dass sie die immunologische Eigentoleranz verändern, kann es zur Bekämpfung von körpereigenem Gewebe kommen. Dann können Folgeerkrankungen entstehen wie Hepatitis, Pankreatitis, Nephritis oder Myokarditis.

Beratungstipp 3: Patient:innen sollten neu auftretende Symptome genau im Auge behalten. Denn zunächst unspezifische Ereignisse wie Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Fatigue können auf eine Hormonstörung hinweisen. Diese müssen dann ärztlich abgeklärt werden. Hier kann es zum Beispiel zu Ereignissen wie der Addison-Krise kommen.

Sind die Nebenwirkungen zu stark, muss die Therapie zunächst abgebrochen werden. Ist das immunbezogene Vorkommnis überstanden, ist eine Wiederaufnahme der Therapie zwar möglich, jedoch mit einem eher schlechten Rezidivrisiko behaftet. Untersuchungen zeigen, dass es bei rund einem Viertel der Patienten wieder zu immunbezogenen unerwünschten Ereignissen kommt. Bei rund 30 Prozent tritt exakt dasselbe Ereignis ein. Die Zeitspanne bis zum Auftreten einer Nebenwirkung war sehr unterschiedlich. So trat eine Myokarditis im Mittel nach vier Wochen auf, ein Diabetes durchschnittlich erst nach einem Vierteljahr.

Die Aktivität der T-Zellen wird unter der Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren freigesetzt. Diese richtet sich natürlich nicht nur gegen den Tumor, sondern auch gegen die normalen Körperzellen. So erklärt sich das potenzielle Risiko einer Toxizität im gesamten Körper. Das Spektrum der Nebenwirkungen ist breit. In rund 15 Prozent der Fälle kommt es zu schweren Nebenwirkungen. Werden zwei oder mehr Immuntherapeutika kombiniert, steigt das Risiko von schwerwiegenden Nebenwirkungen auf bis zu 50 Prozent.

Beratungstipp 4: Oftmals müssen Immuntherapie-induzierten Nebenwirkungen anders behandelt werden als klassische Nebenwirkungen. Oftmals werden die Nebenwirkungen durch die Gabe von Cortison unterdrückt. Auch leichte Symptome sollten direkt kommuniziert werden, da es zu einer raschen Verschlechterung kommen kann. Und: Auch nach Absetzen der Therapie kann es noch zu unerwünschten Ereignissen kommen.

Ausblick

In der Pipeline befindet sich aktuell ein doppelter Checkpoint-Inhibitor von Bristol-Myers Squibb. Opdualag ist eine Weiterentwicklung des Präparates Opdivo (Nivolumab)kombiniert die beiden Wirkstoffe Relatlimab und Nivolumab und soll bei Melanomen und verschiedenen anderen soliden Tumoren eingesetzt werden. Durch die zwei verschiedenen Angriffspunkte soll sich die Wirksamkeit verbessern, denn nicht alle Patient:innen sprachen ausreichend gut auf die T-Zell-beeinflussende Therapie an. Opdualag soll bei Krebsarten eingesetzt werden, bei denen die Immunantwort auf den Tumor abgeschwächt ist. Die Europäische Arzneimittel-Kommission hat dem Präparat bereits eine Zulassungsempfehlung erteilt.