Blutdrucksenker + kaliumsparende Diuretika = Hyperkaliämie

Berlin -

ACE-Hemmer wie Ramipril vertragen sich nicht gut mit vielen Medikamenten. Verordnet ein Arzt ein kaliumsparendes Diuretikum und ein anderer einen ACE-Hemmer, wird es kritisch. Es kann zu Hyperkaliämie, massivem Blutdruckabfall und einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen.

Fall: Ein Patient ist Stammkunde und auf Ramipril 2,5 mg als Dauermedikation eingestellt. Neuerdings macht ihm neben dem Bluthochdruck auch ein Ödem durch das lange berufliche Autofahren zu schaffen. Sein Kardiologe war akut nicht erreichbar, sein Hausarzt verordnete vorsichtshalber nur eine leichte Dosierung des antiödematösen Triamteren/Bemetizid (Diucomb mild 20/10 mg). Er fühlt sich zunehmend schwindelig und erzählt, dass es in den Fingern kribbelt, die Zunge rau wirkt und er sich schwach fühlt.

Analyse: Die Symptome des Mannes klingen zunächst recht allgemein und schwer greifbar. Auf Nachfrage heißt es, der Magnesiumwert – eine mögliche Ursache für die Schwächesymptome – sei bei der Blutanalyse beim letzten Arztbesuch in Ordnung gewesen. Auch sonst achte er auf genügend Magnesiumeinnahme. Auf Rückfrage, wie lange er das neue Diuretikum nimmt, gibt er drei Tage an. Das Ödem sei zurückgegangen, er solle das Medikament bis weitere zwei Tage nach Rückgang des Ödems einnehmen. Seine Blutdruckwerte seien mittelhoch. Der 60-jährige Patient ist sportlich-aktiv und hatte auf Nachfrage vor seiner Ramipril-Einstellung einen Blutdruck von über 140 mmHg. Sein systolisches Blutdruck-Ziel sei kleiner 140/90 mmHg. Er ist leicht übergewichtig und leidet unter obstruktiver Schlafapnoe, einem Risikoindikator für Bluthochdruck.

Der Einfluss des neuen Medikaments auf kardiale und renale Werte – wie QT-Intervall und eGFR aus Creatinin und Cystatin C – ist dem Apotheker nicht bekannt. Zwar gibt der Patient an, neben dem Bluthochdruck nicht zusätzlich an Komorbiditäten zu leiden, doch muss die Kombinationstherapie der beiden Medikamente in Frage gestellt werden.

Der aktive Metabolit von Ramipril hemmt die angiotensiv-wirkende Dipeptidylcarboxypeptidase I. Die Bildung von vasokonstriktorisch wirkendem Angiotensin II aus Angiotensin I wird im Gewebe und Plasma gehemmt. Auch wird der Abbau des Vasodilatators Bradykinin inhibiert. Dies führt bei Ramipril zur Senkung von Steh- und Liegeblutdruck, ohne die Herzfrequenz zu beeinflussen.

Ramipril hat zudem einen diuretischen Effekt, der bei der Blutdrucksenkung erwünscht ist. Bei angioneurotischen Ödemen, Hyperkaliämie und Nierenarterienstenose sind ACE-Hemmer wie Ramipril aber absolut kontraindiziert. Die maximale Plasmakonzentration wird nach einer Stunde erreicht, die Resorptionsrate bleibt durch Nahrungsaufnahme vorwiegend unverändert. Der Maximalwert der Plasmakonzentrationen des aktiven Metaboliten Ramiprilat werden nach zwei bis vier Stunden erzielt.

Das kaliumsparende Diuretikum Triamteren hemmt im Nephron spätdistal die Rückresorbtion am Natriumkanal. Dadurch wird mehr glomerulär filtriertes Natrium ausgeschieden und folglich auch weniger Kalium ausgetauscht. Es kommt zur verstärkten Diurese und Natriumausscheidung für etwa 12 bis 16 Stunden. Kalium bleibt vermehrt im Körper.

Das ebenfalls in Diucomb enthaltene Thiaziddiuretikum Bemetizid verstärkt die Wirkung von Triamteren. Das Benzothiadiazin-Derivat hemmt frühdistal am Nierentubulus die Natrium-Rückresorption. Kombiniert mit Triamteren kommt es zum additiven Effekt. Bei der Kombination von Triamteren und Bemetizid hält die erhöhte Volumenausscheidung bis zu 24 Stunden nach Einnahme an. Der kaliumsparende Effekt zeigt bei der Kombination sechs bis neun Stunden sein Maximum.

Das kaliumsparende Diuretikum ist bereits für sich genommen bei Hypokaliämie als auch bei Hyperkaliämie in der Anamnese kontraindiziert. Zu Therapiebeginn wird eine engmaschige Kontrolle des Serumkaliums empfohlen. In Kombination mit anderen Antihypertensiva kann es zum synergistischen Effekt kommen: einer verstärkten Blutdrucksenkung mit Blutdruckabfall und Gefahr einer Hyperkaliämie.

Kommunikation: Symptome wie Ödeme, Schwindel und Parästhesien sind bei Hypertonie alarmierend. Der Patient ist ohne Selbstmedikation zum sofortigen Besuch seines Kardiologen zu bewegen. Bei gleichzeitiger Anwendung der Arzneistoffe droht die Gefahr einer Hyperkaliämie. Auch Blutdruckabfall und eine verschlechterte Nierenfunktion sind möglich. Zusätzlich gehören Ödeme zu den schweren Nebenwirkungen von Ramipril. Sie treten bei jedem 100. bis 1000. Patienten auf und können tödlich verlaufen.

Therapie: Ein Eingriff in die Arzt-Patienten-Beziehung ist gerade bei kardiovaskulären, arteriellen und renalen Geschehnissen nicht ratsam. Von einer gleichzeitigen Einnahme der Medikamente ist abzuraten. Rücksprache mit dem Kardiologen über das Ödem ist notwendig. Gegenfalls ist eine Notfallbehandlung einzuleiten. Patienten unter Ramipril-Gabe erleiden gelegentlich angioneurotischen Ödeme, diese können sich gastrointestinal als Abdominalschmerzen und Übelkeit (angioneurotische Ödeme des Dünndarms) oder als Schwellung von Haut und Unterhaut äußern. Das Ödem, von dem der Patient eingangs berichtete, kann also auch unabhängig von einer Wechselwirkung mit dem neuen Diuretikum eingetreten sein.

Der Schwindel könnte auch durch die Wechselwirkung von Ramipril und der Triamteren-Bemetizid-Kombination induziert sein. Blutdruckabfall ist zu Beginn einer Diuretikatherapie für ACE-Hemmer bekannt. Das Risiko der Salz- und Flüssigkeitsminimierung besteht hier besonders. Auch daher ist der Patient an den Arzt zu verweisen. Die Messung des Serumkaliumwerts ist ratsam.