Allopurinol + ACE-Hemmer = Leukopenie droht

Berlin -

„Achtung, Wechselwirkung!“, denken Apotheker und PTA, wenn Blutdrucksenker, Diuretika, Antazida oder Hormone für Schilddrüse oder Corticoide auf dem Rezept stehen. Eine häufige Fehlverordnung betrifft die Kombination aus Allopurinol und einem ACE-Hemmer. Sie sind relativ kontraindiziert: Es droht die Gefahr eines additiven immunschädigenden Effekts.

Fall: Ein Stammkunde erhält regelmäßig Captopril von seinem behandelnden Kardiologen. Nun reicht er zum ersten Mal ein Rezept über Allopurinol 300 mg ein. Er hatte kürzlich zwei akute Gichtanfälle und zwei Laborkontrollen. Die Harnsäurewerte zeigten sich zu hoch, deshalb soll nun einmal täglich Allopurinol eingenommen werden. Die Tablette nimmt er laut Anweisung des Arztes immer morgens nach dem Frühstück mit einem Glas Wasser ein. Der Arzt habe dazu gesagt, dass er bei Magen-Darm-Reaktionen eventuell auf eine zweimal tägliche Dosis umstellen solle.

Analyse: Die Kombination beider Präparate kann zu einer signifikanten Reduktion der Leukozytenzahl führen, sprich zu einer Leukopenie. Dies bedeutet, dass die Zahl weißer Blutkörperchen auf signifikant unter 4000 Zellen pro µl Blut fallen kann. Der genaue Mechanismus ist unbekannt. Doch können beide Arzneistoffe bereits für sich diese immunologische Reaktionen hervorrufen. Vermutlich liegt ein additiver Effekt vor. Auch sollte im Hinterkopf behalten werden, dass für Allopurinol ein blutdrucksenkender Effekt bekannt ist.

Captopril ist ein altbekannter ACE-Hemmer, der hochselektiv und kompetetiv das Angiotensin-I-Converting-Enzym hemmt. Dies blockiert die Synthese von Angiotensin II, das normalerweise vasokonstriktorisch wirkt. Da es auch ein Hauptstimulator der Aldosteron-Synthese ist, verringert Captopril die Aldosteronkonzentration. Der Blutdruck sinkt ab. Auch inhibiert es den Abbau des Vasodilatators Bradykinin. Dies addiert den vasodilatatorischen Effekt. Eine Blutdrucksenkung tritt in der Regel nach spätestens 60 bis 90 Minuten nach der Einnahme auf. Captopril ist im Gegensatz zu ACE-Hemmern wie Ramipril eine Substanz, die zur Wirksamkeit keiner Biotransformation bedarf. Nahrungseinnahme reduziert aber die Resorption um etwa 30 bis 40 Prozent – daher sollte das Mittel vorzugsweise nach der Mahlzeit eingenommen werden.

Allopurinol unterbricht den Purinabbau zu Harnsäure. Daher wird es auch als Urikostatikum zur Behandlung von Gicht sowie zu hoher Harnsäurespiegel eingesetzt. Der Arzneistoff hemmt kompetetiv das Enzym Xanthinoxidase, das Hypoxanthin zu Xanthin und Xanthin ebenso wieder zu Harnsäure abbaut. Hypoxanthin und Xanthin entstehen, wenn Purine wie Adenosin und Guanin metabolisiert werden. Ebenso wie Captopril wird Allopurinol in der Regel einmal täglich nach der Mahlzeit eingenommen. Bei Niereninsuffizienz ist es kontrainidiziert, auch bei Leberinsuffizienz ist Vorsicht angebracht.

Kommunikation: Zwar beeinflussen sich Allopurinol und Captopril nicht direkt gegenseitig in ihrer Wirkung, doch können sich immunologische Effekte von Allopurinol und ACE-Hemmern wie Captopril verstärken. Das Risiko für immunologische Reaktionen ist erhöht: Leukopenie, Hautreaktionen, Fieber, Arthralgien, Infektionen und Stevens-Johnson-Syndrom (T-Zell-vermittelte Hautentzündungen) treten vermehrt auf.

Schon für sich genommen kann der Wirkstoff Allopurinol zu den Nebenwirkungen Leukopenie und Immunreaktionen führen. Die verringerte Zahl an weißen Blutkörperchen kann durch allergische Hautreaktionen äußern. Insgesamt muss durch die verminderten Leukozyten mit einer höheren Infektanfälligkeit gerechnet werden. Auch für den Allopurinol-ähnlichen Arzneistoff Febuxostat sind diese Reaktionen bekannt: Ein Rote-Hand-Brief warnte 2012 vor Stevens-Johnson-Syndrom, Ausschläge, Läsionen, Gesichtsödemen und Fieber.

Kommunikation: Die Behandlung mit beiden Arzneistoffen ist relativ kontrainidiziert. Die Reaktionen treten meist auf, kurz nachdem der Patient mit der Allopurinol-Einnahme beginnt. Deswegen ist ihm auf den Weg zu geben, in den ersten Tagen und Wochen Veränderungen durch das neue Allopurinol zu beobachten. Der Patient ist sensibel darauf hinzuweisen, dass er auf Hautreaktionen achten soll. Da es sich um einen Stammkunden handelt, hilft ein kurzer Blick in die Verordnungshistorie. Bislang nimmt er keine Medikamente außer Captopril ein, die das Immunsystem beeinflussen können. Auch Nahrungsergänzungsmittel wie Selen, Zink, Folsäure und Eisen zeigen sich nicht in der Abgabehistorie. Wegen des in Studien belegten blutdrucksenkenden Nebeneffekts von Allopurinol sollte auf eine mögliche Addition der Blutdrucksenkung hingewiesen werden.

Therapie: Eine kurze Rücksprache mit dem Arzt ist angezeigt, wenn der Patient über häufige Infekte oder Hautreaktionen berichtet. Eine einschleichende Therapie mit vorsichtshalber nur einer Tablette von Allopurinol 100 mg ist unter Umständen sinnvoll. So können mögliche Nebenwirkungen und insbesondere Wechselwirkungen besser beobachtet werden.