Virusinfektion: Schwangere verliert gegen AOK Bayern

Berlin -

Das Bayerische Landessozialgericht wies die Klage einer Versicherten gegen die AOK Bayern ab: Sie war in ihrer Schwangerschaft an einer Virusinfektion erkrankt und hatte fast 9000 Euro für ein Arzneimittel bezahlt, um das Ansteckungsrisiko für ihr ungeborenes Kind zu senken. Die Krankenkasse verweigerte die Erstattung aufgrund fehlender Wirksamkeitsnachweise – und bekam Recht.

Die Klägerin hatte sich 2015 in der neunten Schwangerschaftswoche mit dem humanen Zytomegalievirus (CMV) infiziert. Die Schwangere beantragte deshalb die Versorgung mit dem rezeptpflichtigen Arzneimittel Cytotect CP Biotest bei ihrer Krankenkasse, die AOK Bayern lehnte die Versorgung allerdings ab. Daraufhin ließ sich die Versicherte dreimal ambulant mit dem Arzneimittel auf eigene Kosten für insgesamt 8753,55 Euro behandeln und klagte gegen die Kasse.

Das Sozialgericht München hatte zugunsten der Klägerin entschieden, allerdings legte die AOK Bayern Berufung ein. Daraufhin hob das Bayerische Landessozialgericht das Urteil auf, gab der AOK Recht und wies die Klage ab.

Für die Klägerin selbst war die Infektion ungefährlich, sie wollte das Ansteckungsrisiko für das ungeborene Kind reduzieren. Laut RKI können bei Neugeborenen, „die in utero infiziert wurden, Wachstumsverzögerungen und insbesondere Hörschäden auftreten. Darüber hinaus werden häufig neurologische Spätschäden beobachtet.“ Die Wahrscheinlichkeit, dass dem Kind kein hoher Schaden entstehe, liege aber laut Urteil deutlich über der Gefahr einer schweren oder tödlichen Schädigung. Bei der großen Mehrheit der Schwangerschaften infizierter Mütter kämen Kinder gesund zur Welt.

Nur Prophylaxe-Therapie

Cytotect CP Biotest ist eine Immunglobulin-Präparation aus Plasma von Spendern, die einen hohen Antikörper-Titer gegen CMV besitzen. Es hat in Deutschland lediglich eine Zulassung zur „Prophylaxe klinischer Manifestationen einer Cytomegalie-Virus-Infektion bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie, insbesondere Transplantat-Empfängern“, die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in der Schwangerschaft sind nicht abschließend erforscht. Die Voraussetzungen für einen off-label-use seien laut Urteil nicht erfüllt gewesen, da kein Wirksamkeitsnachweis vorliege.

Deshalb verwehrte ihr das Gericht auch den Anspruch auf die Erstattung nach § 2 Absatz 1a SGB V, da weder eine „lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung“ vorlag, noch „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf“ bestand.