Im April 2007 hatte eine Patientin mit Hyperlipidämie bei der AOK Plus die komplette Kostenübernahme für das Präparat beantragt, weil nur dieses Präparat bei ihr keine Nebenwirkungen hervorrufe. Für den Zeitraum Mai 2007 bis Oktober 2010 forderte sie die Erstattung der ihr entstandenen Kosten in Höhe von 905,24 Euro.

Seit 2005 besteht für Statine ein Festbetrag. Arzneimittel mit den Wirkstoffen Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin und Simvastatin waren seit 2007 zu Preisen unterhalb des Festbetrags erhältlich. Pfizer senkte den Preis für Atorvastatin aber nicht ab, deshalb müssen Versicherte die Differenz selbst zahlen.

Die Patientin nahm das Medikament seit 1999. Als sie von März bis Juni 2005 Pravastatin einnahm, traten zunehmend Muskelverspannungen, Verdauungsstörungen, Haarausfall und Katarakt auf. Auch die Blutfette verschlechterten sich. Nach Absetzen von Pravastatin und alleiniger Diät verschlechterten sich die Blutfette weiter.

Die AOK lehnte den Antrag der Patientin jedoch ab. Das LSG sah im Oktober 2010 ebenfalls keinen Grund für einen Ausnahmefall und wies die Berufung der Klägerin zurück. Ein Ausnahmefall, in dem Versicherte Arzneimittelversorgung ohne Beschränkung auf den Festbetrag beanspruchen könnten, liege nicht vor. Es bestünden auch trotz eines inzwischen erfolgten Behandlungsversuchs mit Simvastatin Zweifel an der Alternativlosigkeit von Sortis. Nicht alle Wirkstoffe der Festbetragsgruppe seien getestet worden. Auch die Ursachen der Nebenwirkungen seien nicht geklärt.

Das Bundessozialgericht (BSG) gab der Revision der Patientin 2012 statt und hob die Entscheidung des LSG auf. Nicht alle Fakten seien hinreichend geklärt worden. Den Richtern zufolge wurde nicht ausreichend geprüft, welche Nebenwirkungen die Patientin bei anderen Statin-Präparaten erlitten habe und inwieweit Behandlungsversuche mit anderen Arzneimitteln zumutbar wären. Dies müsse das LSG nachholen.

Jetzt wies das LSG die Berufung erneut zurück. Die Gründe liegen bislang noch nicht vor. Eine Revision ist nicht zugelassen. Rechtskräftig ist das Urteil noch nicht, gegen die Entscheidung kann eine Nichtzulassungsbeschwerde eingereicht werden.

Sortis ist seit 1997 auf dem Markt. Im März 2011 hatte das BSG entschieden, dass die Einbeziehung von Sortis in die Festbetragsgruppe mit Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin und Simvastatin rechtmäßig ist. Nach der jüngsten Anpassung im Juni liegt der Apothekerverkaufspreis (AVP) von Sortis 163 Euro über Festbetrag. Seit dem Patentablauf im März 2012 sind Atorvastatin-Generika auf dem Markt.