Retax: Kliniken in der Beweispflicht

Die Krankenkasse zahlt einem Krankenhaus nur die Leistungen, die es auch nachweislich erbracht hat. Kann das Krankenhaus eine Leistung nicht belegen, muss es anteilig die von der Krankenkasse schon gezahlte Vergütung zurückerstatten. Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Sozialgerichts Detmold.

Der Fall: Ein 1932 geborener Mann befand sich im Februar 2012 für rund zwei Wochen wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus. Dieses forderte hierfür von der Krankenkasse des Mannes eine Vergütung in Höhe von rund 9300 Euro, die diese zunächst auch vollständig zahlte. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte sie jedoch die Rückzahlung eines Teils der Vergütung.

Das Urteil: Mit Recht, entschied das Sozialgericht. Das Krankenhaus habe nicht nachweisen können, dass bestimmte Maßnahmen tatsächlich durchgeführt worden seien. Umstritten war, ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute Luftnot und eine Herzinsuffizienz als sogenannte Nebendiagnosen abgerechnet werden durften. Nach sachverständiger Beurteilung des Sachverhalts entschied das Gericht, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Hätte sie vorgelegen, wären eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie notwendig gewesen.

Die Kassen kritisieren regelmäßig die Abrechnungen der Kliniken: Gut jede zweite Rechnung sei fehlerhaft, hieß es etwa 2014; den Versicherten entstehe dadurch ein Schaden von 2,3 Milliarden Euro. Die Kliniken wehren sich jedes Jahr aufs Neue gegen den Vorwurf: Die Aussagen der Krankenkassen seien schlichtweg falsch, so DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum.

Die Kliniken kommen bei falschen Abrechnungen relativ glimpflich davon: Ist die Rechnung nicht korrekt, muss die Klinik sie lediglich korrigieren. Die Krankenkassen dagegen müssen eine Aufwandspauschale von 300 Euro zahlen, wenn sie die Rechnung zu unrecht beanstandet haben.

Die Ausgleichsprämie gibt es seit April 2007, mit ihr sollte ursprünglich der bürokratische Aufwand minimiert werden. 2012 hatten sich Unionspolitiker für eine Erweiterung dahingehend ausgesprochen, dass auch die Kliniken eine Strafe zahlen müssen. 2014 hatten die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband das Prüfverfahren bundesweit neu geregelt: Seitdem gibt es bei der Kontrolle ein rund dreimonatiges Vorverfahren zwischen Krankenkasse und Krankenhaus.