Der Kassendienstleister GWQ hat für mehrere Betriebskrankenkassen (BKKen) „nicht-exklusive Rabattvereinbarungen nach § 130a Abs. 8 SGB V“ über Cannabisblüten und -extrakte abgeschlossen. Vertragspartner sind Adrex, Cannamedical und Remexian. Es handelt sich um Open-House-Verträge, denen jeder Hersteller beitreten kann, der sich den Konditionen unterwirft. Spectrum K will ähnliche Verträge schließen, die ab dem 1. Januar gelten und eine Laufzeit von zwei Jahren haben sollen.

Adrex hat nach Angaben von Geschäftsführer Mario Eimuth außerdem Vereinbarungen mit der AOK Nordost, der IKK classic und der KKH. Dabei soll es aber nicht bleiben, Adrex verhandele derzeit auch mit weiteren Kassen und stehe kurz vor Vertragsabschluss.

Die Verträge werden kassenindividuell verhandelt und umfassen jeweils bestimmte Blüten und Sorten. Genauere Angaben – beispielsweise zu Preisnachlässen und erfassten Sorten – kann und will Adrex Pharma nicht machen. Wie bei anderen Arzneimitteln sind Rabattverträge auch bei Cannabis absolute Geheimhaltungssache. Es gibt jedoch einen entscheidenden Unterschied: Bisher gibt es Rabattverträge nur für generische Wirkstoffe.

„Cannabis wird damit wie ein normales Fertigarzneimittel behandelt“, sagt Eimuth. „Ich glaube, dass damit die allgemeine Akzeptanz von Cannabis als Arzneimittel steigt. Es wird in der Ärzteschaft nochmal einen größeren Vertrauensbonus schaffen, wenn sie sehen, dass die Krankenkassen das auch so anerkennen.“

Die Verträge ermöglichten nicht nur eine wirtschaftliche Patientenversorgung, sondern würden auch stark dazu beitragen, die Prozesse zur Kostenübernahme zu erleichtern. Der Kassenvorbehalt – die Vorabprüfung der Anträge auf Kostenübernahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) – ist bisher eines der entscheidenden Nadelöhre von Patienten auf dem Weg zu einer möglichen Cannabistherapie. Im Schnitt wird bis zu einem Drittel der Anträge von den Kassen abgelehnt – teils mit vollkommen unzulänglichen Begründungen. Die Rabattverträge stellten nun eine Anerkennung dar, die nicht zuletzt aufgrund der Einsparungen auch bei den Kassen zu höherer Akzeptanz führen dürfte, hofft Eimuth.

Auch aufseiten der Apotheken hätten die Rabattverträge Vorteile: „Wenn wir die Liefersicherheit nicht gewährleisten könnten, hätten wir diese Verträge nicht abschließen können“, sagt Eimuth. „Anbieter mit einer gewissen Wildwest-Mentalität werden dadurch ausgeschlossen, was wiederum die Versorgungssicherheit erhöht und das Problem verringert, dass Patienten auf eine bestimmte Sorte eingestellt sind und die dann nicht mehr lieferbar ist. Außerdem verringert die höhere Rechtssicherheit die Gefahr, von den Kassen retaxiert zu werden.“ Das werde die Akzeptanz von Medizinalcannabis auch in den Apotheken weiter erhöhen.

Zumindest in den Apotheken, die bei denen es diese Akzeptanzprobleme nicht gibt, ist die Resonanz allerdings weitaus verhaltener. „Ich halte das für eine Verschlechterung in der patientenindividuellen Versorgung, denn wenn der Rabattvertrag die Sorte vorgibt, haben Arzt und Apotheker keine Therapiehoheit mehr“, sagt Astrid Staffeldt, ehemaliges Vorstandsmitglied des VCA. „Außerdem hat Medizinalcannabis den Status eines Rezepturarzneimittels, weshalb ich mich frage, auf der welcher rechtlichen Grundlage solche Rabattverträge überhaupt abgeschlossen werden können.“

Eimuth sieht diese Einschränkungen nicht und betont, dass § 130 a Absatz 8 SGB V eine solche Unterscheidung nicht treffe. „Die meisten Rezepturarzneimittel sind einfach nicht relevant für Rabattverträge, weil sie nicht in der entsprechenden Menge benötigt werden. Das ist bei Cannabis anders“, sagt er.

Tatsächlich können sich selbst erfahrene Juristen keinen Reim darauf machen. In dem relevanten § 130a Absatz 8 heißt es: „Die Krankenkassen oder ihre Verbände können mit pharmazeutischen Unternehmern Rabatte für die zu ihren Lasten abgegebenen Arzneimittel vereinbaren.“ Ausgangsstoffe für Rezepturen sind keine Arzneimittel im eigentlich Sinn; eine Ausnahme gibt es in Absatz 8a für in Parenteralia verarbeitete Fertigarzneimittel. So gesehen dürfte den Apotheken keine Retaxgefahr drohen.

Experten gehen ohnehin eher davon aus, dass die Kassen eher die Ärzte im Auge haben. Kein Patient und keine Patientin solle umgestellt werden, heißt es. Nur bei Neueinstellungen sollen die Vereinbarungen beachtet werden. Hier könnten die Kassen mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot argumentieren, nach dem Ärzt:innen verpflichtet sind, unnötige Ausgaben zu vermeiden. Allerdings hatten die Kassen schon vor Jahren versucht, die Genehmigung von der Cannabissorte abhängig zu machen und waren damit gescheitert. Denn formal wird nur die Therapie angezeigt und die Kassen haben ein Vetorecht. Sie können die Erstattung dabei aber nicht aus Wirtschaftlichkeitsgründen beschränken oder verweigern.

VCA-Geschäftsführerin Dr. Christiane Neubaur hält die Rabattverträge auch unabhängig von deren rechtlicher Beurteilung für keine gute Idee. „Generisch behandelt wurden bisher nur chemische Produkte und keine pflanzlichen, pharmazeutisch erklärt sich mir das also nicht“, sagt sie. „Bei der Therapie mit Medizinalcannabis handelt es sich um sehr spezielle und spezifische Pflanzenheilkunde. Es macht einen Unterschied, ob eine Pflanze aus Kanada oder Israel kommt, unter welchen Anbaubedingungen sie gewachsen ist oder welches Terpenprofil sie aufweist.“ Insbesondere die Bedeutung des Terpenprofils bei Blüten werde durch aktuelle Studien zunehmend belegt. „Da kann man nicht einfach austauschen. Ich bin sehr gespannt, wie sie sich das vorstellen.“

Mehr als bei anderen Arzneimitteln sei es bei Cannabis von Bedeutung, Patienten richtig einzustellen und dabei individuelle Unterschiede bei Wirksamkeit und Verträglichkeit zu beachten. „Wenn Patienten auf eine bestimmte Blüte oder Extrakt eingestellt sind, sollte das nicht aus wirtschaftlichen Erwägungen verändert werden“, sagt Neubaur. Umgekehrt könnten deshalb Probleme entstehen, wenn ein Patient das Rabattvertragsprodukt erhält und sie nicht gut verträgt. „Was passiert dann? Bricht der Arzt dann die Therapie ab? Oder er müsste anfangen, Aut-idem-Kreuze zu setzen. Dafür muss eine Regelung getroffen werden!“

Sie lehne den Austausch von Medizinalcannabis auf Grundlage von Rabattverträgen deshalb ab. „Cannabis ist für viele Patienten die letzte Chance auf eine bessere Lebensqualität, deshalb ist es schlicht nicht fair“, so Neubaur. Außerdem, so wendet sie ein, sei es ohnehin verfrüht, solche Regelungen einzuführen. Speziell die Rolle des Terpenprofils in der Therapie sei noch nicht hinreichend erforscht – alle bisherigen Erkenntnisse würden aber auf eine spürbare Bedeutung hinweisen. „Da müssten noch viel mehr Daten gesammelt werden, um pharmazeutisch vertretbare Regelungen zu treffen.“