KKH: Ein Defektbeleg pro Rabattpartner

Berlin -

Wer hätte gedacht, dass exklusive Rabattverträge einen Vorteil gegenüber Vereinbarungen mit mehreren Rabattpartnern haben? Noch bevor der neue Rahmenvertrag in Kraft tritt, akzeptiert die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) Defektnachweise des Großhandels. Die Sache hat nur einen Haken: Wenn es drei Rabattpartner gibt, sind auch drei Bestätigungen einzuholen. Aktuell werden Apotheker retaxiert, die nicht komplett vorgesorgt haben.

Retaxiert wurde ein Rezept aus dem Januar über Lyrica (Pregabalin, Pfizer). Rabattpartner der KKH waren zum damaligen Zeitpunkt die Generikahersteller Basics, Heumann und Neuraxpharm. Abgegeben wurde das Original mit Sonder-PZN und Faktor 2. Die Kasse kürzte von 169,47 Euro auf Null und begründete die Entscheidung wie folgt: „Die Verwendung des Sonderkennzeichens Nichtverfügbarkeit ist unplausibel. Als Nachweis wird ein Großhandelsnachweis zum Zeitpunkt der Abgabe des Arzneimittels je Rabattpartner anerkannt. Es sind mindestens drei Großhandelsnachweise vorzulegen.“ Die Apotheke hätte also drei Belege beibringen müssen, um die Retaxation abzuwenden. Die Angabe „drei“ beziehe sich nicht auf die Anzahl der verschiedenen Großhändler, sondern auf die Rabattarzneimittel, wie die Kasse auf Nachfrage noch einmal klarstellt.

„Als Nachweis für die Nichtlieferfähigkeit wird eine Bestätigung von einem Großhändler zum Zeitpunkt der Abgabe des Arzneimittels akzeptiert. Wenn die KKH für einen Wirkstoff mehrere Rabattpartner hat, ist für alle Rabattpartner ein Nachweis vorzulegen.“ Immerhin gibt es eine Erleichterung, denn die Kasse akzeptiert zwar auch Defektbelege von pharmazeutischen Unternehmen, „verlangt diese aber nicht“. Bei den Herstellern ist der Nachweis in vielen Fällen ohnehin nur schwer zu erhalten. Wer gibt schon gerne zu, den Rabattvertrag nicht bedienen zu können, und riskiert eine Vertragsstrafe.

„Somit fordert die KKH weniger Nachweise, als aktuell auf Bundesebene zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband (DAV) verhandelt wird,“ heißt es weiter. Apotheken sind gemäß Rahmenvertrag § 4 verpflichtet, einen Nachweis zur Nichtverfügbarkeit einzuholen. Im Gesetz heißt es: „Dass ein rabattbegünstigtes Arzneimittel zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung vom pharmazeutischen Unternehmer nicht geliefert werden konnte, hat die Apotheke nachzuweisen. Der Nachweis kann durch Vorlage einer Erklärung des pharmazeutischen Unternehmers oder des Großhändlers geführt werden.“

In Ausnahmefällen können der KKH zufolge auch mehr als drei Nachweise beizubringen sein. Beispielsweise bei Wirkstoffen, die im Open-House-Modell ausgeschrieben sind. Für Infliximab sind Biogen mit Flixabi, Pfizer mit Inflectra, MSD Sharp & Dohme mit Remicade und Mundipharma mit Remsima dem Open-House-Modell beigetreten. Hexal könnte mit Zessly, das zum 15. November neu auf den Markt kommen soll, ebenfalls beitreten.

Warum die KKH kurz vor der Änderung des Rahmenvertrages entsprechende Retaxationen vornimmt, lässt sich nur vermuten. Möglicherweise sollen Apotheker so zur Abgabe von Rabattarzneimitteln erzogen werden, wenn beispielsweise der Rezeptjoker zu häufig genutzt wird. Laut KKH können jedoch alle Apotheken betroffen sein. Dem Vernehmen nach scheint dies eine Strategie zu sein, die einige Kassen seit Längerem verfolgen. So wurden beispielsweise pharmazeutische Bedenken vermehrt retaxiert.

Auch die AOK Sachsen-Anhalt akzeptiert bereits Großhandelsnachweise. Da hier die meisten Wirkstoffe exklusiv vergeben sind, muss auch nur ein Beleg vorgezeigt werden. Der Rahmenvertrag wird derzeit in den letzten Zügen zwischen Deutschem Apothekerverband (DAV) und GKV-Spitzenverband ausgehandelt. Auch darin ist eine Erleichterung der Beweislast bei Lieferengpässen vorgesehen. Allerdings verlangt der Entwurf der Neufassung die Bestätigung von zwei Großhändlern, dass das Präparat nicht verfügbar ist.