Honorar kann nicht alle Apotheken retten

Berlin -

Nach wie vor verfolgt die ABDA die Strategie, das Honorargutachten des Bundeswirtschaftsministeriums (BMWi) totzuschweigen. Wegen der vielen falschen Annnahmen könne das Papier keine Diskussionsgrundlage sein. Im Interview mit APOTHEKE ADHOC erläutert und begründet Iris an der Heiden, verantwortliche Gutachterin bei 2hm Consulting, die Grundlagen und Positionen des Gutachtens: „Wir würden uns freuen, wenn es zu den Punkten eine sachliche Debatte gibt“, entgegnet sie der Kritik. Ziel der Politik sollte nicht der Erhalt möglichst vieler Apotheken sein. Ihre Aufgabe sei es, „den Zugang der Bevölkerung zu Apothekern sicherzustellen“. Ein feiner Unterschied.

ADHOC: Das 2hm-Gutachten hat in der Apothekerschaft für große Aufregung gesorgt und viel Kritik ausgelöst. Die ABDA will erst gar nicht darüber diskutieren, sondern es „verschrotten“. Wie gehen Sie mit diesen Aussagen um?
AN DER HEIDEN: Wir haben Verständnis dafür, dass das Gutachten, da es in Summe auf eine Verringerung der Vergütung für Rx hinausläuft, von dem Großteil der Apothekerschaft nicht positiv aufgenommen wird. Die vielen Punkte, an denen wir zugunsten der Apothekerschaft gerechnet haben, werden naturgemäß nicht so oft erwähnt wie die im Ergebnis aus Sicht der Apothekerinnen und Apothekern kritischen. Wir sind jedoch überrascht, wie wenig die gesetzlichen Grundlagen der AMPreisV selbst in Fachkreisen bekannt zu sein scheinen oder schlicht ignoriert werden.

ADHOC: Einer der Hauptkritikpunkte ist, dass Sie als Maßstab für das Apothekenhonorar das Gehalt eines Klinikapothekenleiters gewählt haben. Warum?
AN DER HEIDEN: Die Vergütung ist seit 2004 für Apotheken und seit 2012 für den Großhandel als kostendeckend angelegt. Einkommen der Inhaber von Apotheken sind betriebswirtschaftlich und steuerrechtlich keine Kosten, es entsteht aber natürlich Aufwand bei den Inhabern. Wir mussten daher einen kalkulatorischen Unternehmerlohn in die Berechnung einführen, da dies weder in den Berechnungen im Jahr 2004 noch im Jahr 2012 erfolgt ist.

Den kalkulatorischen Unternehmerlohn haben wir an dem Prinzip des ärztlichen kalkulatorischen Unternehmerlohns orientiert, der Opportunitätskosten zugrunde legt, also alternative Beschäftigungsoptionen der Pharmazeuten. Beim Arzt wird das Gehalt eines Oberarztes zugrunde gelegt, wir haben die höchste Tarifstufe eines Leiters einer Krankenhausapotheke ausgewählt und auf die Anzahl aller Haupt- und Einzelapotheken kalkulatorisch angewendet.

Wichtig ist, dass dieser kalkulatorische Lohn nicht dem Betriebsergebnis einer Apotheke entspricht, er nur anteilig für rezeptpflichtige Arzneimittel auf die Berechnung angewendet wird und auch nicht das endgültige Honorar der Inhaber beschreibt. Die Apotheker erwirtschaften ihren Gewinn und ihr Einkommen auf der Basis einer Vielzahl von Faktoren, und der Gewinn fällt auch sehr unterschiedlich aus. Da es in Deutschland Niederlassungsfreiheit gibt, ist ein kalkulatorischer Unternehmerlohn in dieser Höhe und in Anwendung auf alle Inhaber als eine Berechnung zugunsten der Apotheker anzusehen.

ADHOC: Das Gehalt eines Klinikapothekenleiters enthält keinen Unternehmerlohnanteil. Ist der Apotheker für Sie nur Heilberufler und kein betriebswirtschaftlich tätiger Kaufmann?
AN DER HEIDEN: In der Berechnung des kalkulatorischen Unternehmerlohns sind alle Nebenkosten, auch die des Arbeitgebers enthalten, so dass durchaus berücksichtigt ist, dass es sich bei den Inhabern um keine Angestellten handelt. Daneben haben wir die Bruttoinvestitionen vollumfänglich als Kosten in die Berechnung aufgenommen, obwohl durch die Investitionen ein Wert entsteht, deren etwaige Veräußerung wir wiederum zugunsten der Apotheken nicht gegengerechnet haben. Auch sind die Kosten aller bestehenden Apotheken vollumfänglich in der Berechnung enthalten, die nicht effizient eingesetzt sein müssen. Gerade weil Apotheker betriebswirtschaftlich tätige Kaufleute sind, die zudem das Monopol auf den Vertrieb von Arzneimitteln besitzen, ist es nicht ableitbar, welcher weitere Unternehmerlohnanteil darüber hinaus angesetzt werden sollte.

ADHOC: Normalerweise wird in der Kalkulation von Preisen die Amortisation des eingesetzten Kapitals und der Ausrüstung einbezogen. Inwiefern wurde dies berücksichtigt?
AN DER HEIDEN: Wie bereits im Zusammenhang der letzten Frage gesagt, sind die Bruttoinvestitionen der Apotheken als Kosten in der Berechnung enthalten.

ADHOC: Die Apotheker verweisen auf die Erfüllung der vom Gesetzgeber zugewiesenen „Gemeinwohlpflichten“ und begründen damit die Berechtigung der Mischkalkulation beim Apothekenhonorar. Das 2hm-Gutachten blendet das aus und ermittelt das Apothekenhonorar auf einer minutengenauen Zeitberechnung von Arbeitsprozessen. Wo bleiben bei Ihnen die Gemeinwohlpflichten des Versorgungsauftrages?
AN DER HEIDEN: Im Gegenteil, die konkreten Gemeinwohlpflichten, definiert mit der Abgabe von BtM, dem Leisten von Nacht- und Notdienst und der Herstellung von Rezepturen, werden in unserem Gutachten erstmals kostendeckend berechnet und als kostendeckende Vergütungsbestandteile in der AMPreisV mit deutlich höheren Zuschlägen als bisher verankert.

Dadurch, dass alle weiteren Kosten in der Vergütung der Abgabe der Fertigarzneimittel einbezogen sind, besteht zudem weiterhin eine Mischkalkulation. Die Zeitberechnungen beziehen sich nur auf die Bestimmung der Kosten für BtM, Rezeptur und Notdienst, sowie die Abgrenzung der Warenwirtschaft.

Zugunsten der Apotheken sind Dienstleistungen und Großhandelsaktivitäten der Apotheken gar nicht als Leistungen mit Deckungsbeiträgen einberechnet worden und werden somit anteilig in den Zuschlägen für rezeptpflichtige Fertigarzneimittel mitvergütet.

ADHOC: Sehen Sie die Arzneimittelversorgung ausschließlich als Verteilung von Medikamentenpackungen?
AN DER HEIDEN: Die AMPreisV gibt sehr genau vor, was vergütet werden darf. Dies umfasst die vollständigen Kosten in der gesamten Apotheke inklusive der benannten Gemeinwohlpflichten, sowie der umfassenden Beratung von Kunden und Patienten in Bezug auf rezeptpflichtige Arzneimittel. Die Vergütung für Fertigarzneimittel ist zwar an eine Packungseinheit geknüpft, umfasst aber alle mit Rx verbundenen Aktivitäten in der Apotheke. Die AMPreisV vergütet allerdings nicht die Abgabe von OTC oder Freiwahl. Diese Geschäftsbereiche werden dadurch nicht wertlos, hier legen die Apotheken nur den Preis selbst fest.

ADHOC: Zur Kompensation des empfohlenen sinkenden Fixhonorars schlagen sie eine Erhöhung der OTC-Preise vor. Ist das angesichts des harten Wettbewerbs nicht zu schlicht gedacht?
AN DER HEIDEN: Wir stellen fest, dass die OTC-Preise seit Jahren stark rabattiert werden. Daraus ableitbar sinkt der Ergebnisbeitrag der OTC-Produkte. Die Erhöhung der OTC-Preise auf ungefähr Normalpreisniveau ist zunächst einmal eine mögliche Maßnahme, um die berechnete Reduktion bei Rx auszugleichen. Dies ist jedoch letztlich eine unternehmerische Entscheidung jeder einzelnen Apotheke.

Der harte Wettbewerb zwischen den Apotheken ist zunächst eine Folge der zu hohen Vergütung, nicht eine Voraussetzung des Marktes und schon gar nicht die Basis einer gesetzlichen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung. Eine Mitfinanzierung, übrigens unbegrenzten Ausmaßes, des Geschäftes mit OTC und Freiwahl durch die Krankenkassen ist vor dem Hintergrund der Niederlassungsfreiheit, der Preissetzungsfreiheit bei OTC und dem Monopol auf OTC gesetzeswidrig. Man denke in diesem Zusammenhang an die Möglichkeit, dass ein Apotheker OTC nahezu zum Einkaufspreis abgeben könnte, um beispielsweise dadurch Patienten mit Rezepten zu gewinnen. Wer bezahlt dabei die Aufwendungen, die für das OTC-Produkt entstehen?

ADHOC: Das Gutachten stellt die Beratung für Rx- und OTC-Arzneimittel auf eine Stufe. Wie begründen Sie die Gleichsetzung?
AN DER HEIDEN: Die Aufgaben in der Apotheke sind sehr komplex und Verkauf und Abgabe von Rx, OTC und Freiwahl schwer trennbar. Die Berechnungslogik der aktuellen AMPreisV, also seit 2004, beruht jedoch auf Kostendeckung der Leistungen. Das bedingt die Trennung der Kosten, da nur Rx mit der AMPreisV vergütet wird. Gäbe es einen rein leistungsbezogenen Ansatz, würde man sicherlich anders rechnen und eventuell zu einem geringeren Preis kommen, als ihn die aktuelle Kostenstruktur mit sich bringt.

Angesichts der Komplexität der Aufgaben jenseits der Vergütungsbausteine der Gemeinwohlpflichten bildet die vergleichsweise kleine Leistungseinheit „Packung“ eine gute Grundlage für eine Durchschnittskalkulation, die zudem die AMPreisV als Vergütungsgröße vorgibt. Die vielen Besonderheiten des einzelnen Kunden- und Patientenkontaktes sowie der neben der Warenwirtschaft und Beratung zudem anfallenden Tätigkeiten wie Schulungen, Hilfsmittelversorgung, Schaufenstergestaltung, Dokumentation etc. werden auf Packungsebene in der Regel ausgeglichen. Das heißt mal ist ein Kontakt aufwändiger, mal weniger aufwändig. Die uns darüber hinaus in der Befragung und von Apothekern benannten offenkundigen Mehraufwände für Rx in der Abrechnung sowie in vielfältigen Rückfragen zu den Rezepten, sowie die spezifischen Beratungsbedarfe für OTC zur Auswahl der Selbstmedikation haben wir in unserer Befragung der Apotheken zeitlich erhoben. Hier entsteht durch die OTC-Auswahl insgesamt sogar ein höherer zeitlicher Aufwand als durch die Rückfragen bei Rx. Die Abrechnung der Rezepte wurde gesondert in die Berechnung aufgenommen.

Während der Großhandel explizit Mehraufwand für spezifische Arzneimittelgruppen benennen und abschätzen konnte, hat die ABDA keine Aufwände spezifiziert, die über eine Gleichsetzung der Einheiten berücksichtigt werden sollten.

ADHOC: Die ABDA will die apothekerliche Leistung als Universal-Dienstleistung gewürdigt und mit einer Universal-Vergütung abgegolten wissen, weil es für Freiberufler kein Aufdröseln seiner Gesamtleistung geben dürfe. Wie bewerten Sie diese These?
AN DER HEIDEN: Wie beschrieben gibt es diese „Universal-Vergütung“ in den Zuschlägen für die Fertigarzneimittel noch, die den größten Teil des Apothekengeschäfts ausmachen. Es wurden auch keine neuen Vergütungsbausteine für die AMPreisV entwickelt, da dies auch nicht der Projektauftrag war. Es kann jedoch keine These der ABDA sein, dass die Apotheken OTC beliebig rabattieren können und die Krankenkassen das über die Rx-Vergütung ausgleichen – das würde die Preisfreiheit bei OTC und Freiwahl ad absurdum führen.

ADHOC: Nach der 2hm-Analyse sind 7600 Apotheken in ihrer Existenz bedroht. Die Apotheker befürchten, dass die Empfehlungen das Apothekensterben beschleunigen wird. Wie ist Ihre Prognose?
AN DER HEIDEN: Eine Prognose ist aufgrund der Dynamik im Markt schwer möglich. Uns war wichtig, deutlich zu machen, dass es Landapotheken nicht per se schlechter geht als Stadtapotheken und dass diese Bedrohung weder durch das EuGH-Urteil noch durch eine Honoraränderung bestehen kann, da die Betriebsergebnisse der amtlichen Statistik des Jahres 2015 diese Situation beschreiben. Zudem ist der Begriff Apothekensterben aus unserer Sicht nicht die richtige Beschreibung, da es sich bei der Entwicklung der letzten Jahre auch um eine Konsolidierung handeln kann. Aktuell gibt es keine Engpässe in der flächendeckenden Versorgung und in den Städten, zum Beispiel auch dem Umfeld der zuletzt geschlossenen Wieland-Apotheke in Berlin, gibt es in Geschäftsstraßen zum Teil Apotheken im Abstand von unter 100 Metern.

Es sollte aus unserer Sicht nicht das Ziel sein, möglichst viele Apotheken zu haben, sondern den Zugang der Bevölkerung zu Apothekern sicherzustellen. Bei Niederlassungsfreiheit kann die AMPreisV nicht die Aufgabe haben, alle Apotheken so zu erhalten, dass die unwirtschaftlichste Apotheke noch tragfähig und gewinnbringend sein muss. Daneben ist die reine Anzahl der Apotheken kein Indikator für die flächendeckende Versorgung. Größe und Effizienz der Apotheke, Flächenverkaufsleistung, technologischer Fortschritt und Änderungen der Einkaufsgewohnheiten sind ebenfalls zu berücksichtigen.

Die Analyse im Gutachten zur Flächendeckung und zur wirtschaftlichen Ausgangssituation ist zunächst unabhängig von der Preisberechnung für die AMPreisV. Die Kosten aller Apotheken bilden die Basis der Berechnung. Die Analyse der Flächendeckung zeigt lediglich, dass die Preise der AMPreisV weder eine wirtschaftliche Schieflage von ländlichen Apotheken verursachen, noch eine solche Schieflage gesetzeskonform zukünftig mithilfe der Preise der AMPreisV zu beheben ist.

Aufgrund der Niederlassungsfreiheit ist es zunächst eine unternehmerische Entscheidung, in welcher Wettbewerbssituation und mit welchem Verdienst Apotheken geführt werden. Daraus resultierende Schließungen lassen sich nie durch die AMPreisV verhindern. In der Berechnung der kostendeckenden Vergütung wird jedoch von einem zu deckenden angemessenen Unternehmerlohn aller Apotheken ausgegangen.

Bei zukünftig möglichen Versorgungslücken könnte die AMPreisV über einen Strukturfonds die Möglichkeit einer gezielten flächendeckenden Versorgung im Sinne des Gesetzgebers über Notapotheken mitfinanzieren. Eine regelmäßige Anpassung der in unserem Gutachten berechneten Preise in der AMPreisV gäbe in jedem Fall den Apothekern eine solidere Planungsgrundlage als bisher.

ADHOC: Nach aller Kritik: Würden Sie den Auftrag des BMWi für das Honorargutachten noch einmal annehmen? Fehlt Ihnen die Rückendeckung des Ministeriums in der Diskussion?
AN DER HEIDEN: Wir würden uns jederzeit wieder um das Gutachten bewerben und wir würden den Auftrag jederzeit wieder annehmen. Es ist wichtig, dass auf der Basis von neutralen Daten und der gesetzlichen Grundlage argumentiert wird, zunächst unabhängig davon, welches Gewicht die Aspekte in politischen Entscheidungen bekommen werden, die erst nach Bildung einer Regierung relevant werden. Wir würden uns freuen, wenn es zu den Punkten eine sachliche Debatte gibt, denn es liegt nun eine Daten- und Berechnungsgrundlage vor, die sachliche Argumente einbeziehen kann, erweiterbar und aktualisierbar ist. Zudem hatten wir ja – entgegen der öffentlichen Interpretation – gar nicht den Auftrag, Einsparpotenziale zu bestimmen.