Im September 2019 verstarb eine junge Frau, nachdem die sie vermeintliche Glukoselösung für den Test auf Schwangerschaftsdiabetes eingenommen hatte. Auch ihr per Notkaiserschnitt zur Welt geholtes Kind konnte nicht mehr gerettet werden. Tatsächlich enthielt die Lösung aufgrund einer Verwechslung in der herstellenden Apotheke nämlich Lidocainhydrochlorid in einer tödlichen Menge.

Um zu rekonstruieren, wie das Lokalanästhetikum in den Glukose-Beutel kam, wurde im Prozess eine PTA zu den Abläufen in der Rezeptur befragt. Normalerweise seien vom Hersteller fertig abgepackte Beutel à 50 g Glukose geliefert worden, sagte die 30-Jährige laut Kölnischer Rundschau. Weil es im Sommer 2019 aber einen Lieferengpass gab, habe man selbst die benötigten Mengen abgefüllt.

Kurz vor Feierabend

Und dann gab sie laut Bericht noch zu Protokoll, wie es aus ihrer Sicht zu der verhängnisvollen Verwechslung gekommen sein könnte: Nachdem sie an jenem 2. September mit Lidocain gearbeitet hatte, habe sie kurz vor Feierabend noch die Abfüllung der Glukosepulver vorbereitet und Etiketten und Tüten sowie das Gefäß mit Glukosepulver bereit gelegt. Am nächsten Morgen habe sie diese Sachen aber plötzlich auf einem Arbeitstisch in der Rezeptur vorgefunden. Der Lidocain-Behälter, der vom selben Lieferanten kam und ursprünglich ebenfalls 1 kg enthielt und den sie zur Verarbeitung der geringen Restmenge ebenfalls hatte stehen lassen, sei dagegen verschwunden gewesen. Niemand im Team habe etwas zum Verbleib sagen können.

Zwar habe sie die angeklagte Apothekerin an dem Morgen in der Rezeptur angetroffen, allerdings sei auch andere Kolleg:innen in der Herstellung tätig. Anhand der Dienstpläne habe man nicht klären können, wer tatsächlich für die Verwechslung verwantwortlich gewesen sein könnte.