GKV-Gutachten: Rabattverträge helfen gegen Engpässe

Berlin -

Der Schwarze Peter ist weiter unterwegs: In der Debatte über die Rolle von Rabattveträgen in der anhaltenden Krise um Lieferengpässe hat sich der GKV-Spitzenverband mit einem Gutachten aus der Deckung gewagt. Ein österreichisches Institut hatte sich verschiedene europäische Märkte angeschaut und kam zu dem Schluss: Engpässe gibt es auch ohne Rabattverträge. Es sei umgekehrt sogar so, dass rabattierte Arzneimittel tendenziell seltener fehlen. Statt auf ein Ende der Rabattverträge pochen die Kassen deshalb auf Meldepflichten – auch für Apotheken. Die Gutachter gehen einen Schritt weiter.

Glaubt man den Grafiken in dem 84-seitigen Gutachten des Instituts der Gesundheit Österreich (GÖG), dann geht es den deutschen Apothekern gar nicht so schlecht mit ihren Engpässen – zumindest mit Blick auf vergleichbare Länder. Lag die Zahl der nicht verfügbaren Wirkstoffe Ende 2019 hierzulande bei knapp 300, kratzte Schweden bereits an der Marke von 700. Und selbst die Zahl ist nicht einmal halb so hoch wie die der fehlenden Wirkstoffe in Finnland: Um die 1700 sind es laut GÖG.

Das Institut hatte Finnland, Italien, die Niederlande und Schweden auf Grundlage der Vergleichbarkeit ausgesucht: Alle Länder haben eine gute Wirtschaftsleistung und liegen in der EU. Gleichzeitig stelle die$ Kombination einen Mix an Sozialversicherungsländern und Ländern mit nationalem Gesundheitsdienst dar. Außerdem seien durch den Mix sowohl Länder berücksichtigt worden, die Maßnahmen zur Förderung von Generika implementieren, und solche, die Rabattverträge für Generika oder ähnliche Instrumente haben, als auch solche, die beides nicht haben.

Bei ihrem vergleichenden Blick sind die Autoren zu zwei zentralen Schlussfolgerungen gelangt: Zum einen nähmen Lieferengpässe ganz unabhängig von der jeweiligen Ausgestaltung der nationalen Gesundheitssysteme zu. Zum anderen lasse sich kein Zusammenhang zwischen Lieferengpässen und Ausschreibungsinstrumenten wie den Rabattverträgen in Deutschland ableiten. „Bei den ausgewählten Wirkstoffen konnte kein Indiz identifiziert werden, dass im Falle von Rabattverträgen Lieferengpässe verstärkt auftreten“, heißt es in der Studie.

Ganz im Gegenteil komme es in den untersuchten EU-Staaten bei rabattierten Arzneimitteln seltener zu Engpässen als bei solchen ohne Rabattverträge. „Die einzige erkennbare Tendenz ist, dass in Ländern mit mehr Rabattverträgen je Wirkstoffgruppe weniger Pharmaunternehmen Lieferengpässe haben“, so die Studienautoren. Als Beispiel vergleichen sie Fentanyl und Ranitidinhydrochlorid in Deutschland und Schweden: Bei Fentanyl in Deutschland gebe es keinen Lieferengpass und Rabattverträge der AOK und der TK mit über zehn Pharmaunternehmen, während in Schweden bei Ranitidinhydrochlorid Lieferengpässe von vier Unternehmen gemeldet wurden und es keinen Rabattvertrag mit einem Unternehmen gibt.

Auch in Deutschland sei oft zu erkennen, dass „bei den meisten Wirkstoffen, deren Medikamente einem Rabattvertrag unterliegen, der Lieferengpass nicht nur für Medikamente mit Rabattvertrag gilt, sondern auch für die anderen, nichtrabattierten Medikamente“. Umgekehrt seien oftmals Arzneimittel, die einem Rabattvertrag unterlagen, nicht von einem Lieferengpass betroffen, während andere Produkte desselben Wirkstoffs, die von einem anderen Hersteller angeboten wurden und nicht rabattiert waren, nicht lieferfähig waren. Auch in den Niederlanden und Schweden, den beiden anderen untersuchten Ländern mit rabattvertragsähnlichen Instrumenten, habe sich das gezeigt.

Als Grund führen die Studienautoren disziplinierende Eigenschaften von Rabattverträgen an: „Die tendenziell geringeren Lieferengpässe bei rabattierten Produkten könnten gegebenenfalls darin begründet sein, dass die Lieferfähigkeit eine zentrale Voraussetzung für die Vergabe von Rabattverträgen darstellt“, so das Gutachten. „Auf Grund dieser Verpflichtung sind Hersteller bemüht, Lösungen im Falle drohender Lieferengpässe zu finden und knappe Ware angesichts der vertraglichen Verpflichtung insbesondere am eigenen Markt anzubieten.“

Dass die kleine Vergleichsauswahl bei Ländern und Wirkstoffen eventuell zu Abstrichen bei der Möglichkeit der Verallgemeinerung führt, dessen sind sich die Autoren jedoch auch bewusst. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass sich das Muster bei einer größeren Stichprobe ändert. Allerdings würden Zahlen einer Untersuchung bei einer niederländischen Krankenversicherung (VGZ) nahelegen, dass der Zusammenhang nicht von der Hand zu weisen ist. Demnach betreffen dort 15 Prozent der Lieferengpässe Medikamente, die der sogenannten Präferenzpreispolitik unterliegen, während die übrigen 85 Prozent der Meldungen auf Medikamente entfallen, bei denen diese Form von Rabattverträgen eben nicht abgeschlossen wurde.

Als Ursachen für Lieferengpässe haben sie in den Ländern je vier Kategorien ausgemacht: Probleme im Herstellungsprozess, Probleme in der Lieferkette, marktbezogene Probleme sowie politische und ethische Probleme. Als Hauptursache sehen die Gesundheitsökonomen dabei Produktions- und Qualitätsprobleme der Hersteller, die insbesondere durch die Verlagerung in Billiglohnländer bei gleichzeitiger Lieferantenkonzentration zustande kämen.

Und wie kann man dem Problem nun beikommen? „Der Schlüssel für ein erfolgreiches Management von Lieferengpässen ist Information“, schreibt das GÖG. Ein wichtiger Ansatz sei dabei ein zentrales Register, das von den Meldungen der Industrie und des Großhandels gespeist wird. Das sei aber nicht ausreichend. „Ein solches Register sollte, wie auch für Deutschland vorgesehen, jedenfalls verpflichtend sein, um dessen Ernsthaftigkeit festzuschreiben.“

Allerdings würde auch die verpflichtende und gegebenenfalls schnellere Meldung von Engpässen nichts am Grundproblem lösen. Alle analysierten Länder haben demnach ein Melderegister für Lieferengpässe mit entsprechender Meldepflicht der Hersteller und manchmal auch des Großhandels. Auch finde überall ein Austausch zwischen den Akteuren statt wie hierzulande der Jour fixe des Bundesinsituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). „Jedoch konnte keine der bisherigen Maßnahmen die Lieferengpässe verhindern. Die Maßnahmen waren eher reaktiv und nicht präventiv.“ Zwei präventive Maßnahmen könnten stattdessen helfen: verpflichtende Lagerhaltung und das Verbot von Parallelexporten. Großhändler und Parallelexporteure sehen das bekanntermaßen anders.

Bei den Kassen wiederum sieht man das Urteil der Gutachter als Bestätigung. „Das Gutachten bestätigt unsere Forderung, Lieferengpässe bei Arzneimitteln verpflichtend zu melden – und zwar nicht nur von den Herstellern, sondern auch von Großhändlern und Apotheken“, so GKV-Vorstand Stefanie Stoff-Ahnis. „Mit einem obligatorischen Melderegister, wie es die Gutachter als zentrales Instrument empfehlen, hätten wir endlich die notwendige Transparenz, um Lieferengpässe bewältigen oder sogar verhindern zu können.“

Auch die Sicht der Gutachter auf Rabattverträge bestärke die Sicht der Kassen – und ihre Forderungen an die Politik. „Richtigerweise hat die Politik bei ihnen bisher keine Änderungen vorgenommen“, so Stoff-Ahnis. „Denn auch Rabattverträge helfen, damit sich Patientinnen und Patienten auf eine gute Versorgung mit Arzneimitteln verlassen können.“