BSG treibt Kassen zur Eile

Berlin -

Wenn eine Krankenkasse einen Antrag für eine Therapie zu spät ablehnt, gilt dieser als bewilligt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) klargestellt. Im vorliegenden Fall hatte eine Krankenkasse die Kostenübernahme für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen erst nach knapp sechs Wochen abgelehnt, wie das Gericht mitteilte. Sie hatte ein Gutachten eingeholt, dies dem Kläger aber nicht mitgeteilt. Dies hätte sie nach Ansicht der Richter aber tun müssen. Der Mann bezahlte selbst und wollte die 2200 Euro erstattet haben.

Die höchsten deutschen Sozialrichter urteilten nun, dass die Krankenkasse zahlen muss, weil sie sich zu lange Zeit gelassen habe. Die Revision der Krankenkasse wies der 1. Senat zurück. Auch die Vorinstanzen hatten für den Kläger entschieden.

Das Sozialgericht Heilbronn hatte im Herbst 2015 in einem ähnlichen Fall genauso entschieden. In dem Fall ging es um eine Frau, die nach einer Schlauchmagenoperation knapp 50 Kilogramm verloren hatte. Bei einer Größe von 1,46 Meter wog sie seit mehr als zwei Jahren stabil 43 Kilogramm. Ende 2013 beantragte sie bei ihrer BKK die operative Straffung von erheblichen Hautüberschüssen an verschiedenen Körperpartien.

Die Krankenkasse entschied erst nach einem halben Jahr, lehnte aber einen Teil der Maßnahmen ab. Sie hatte die Versicherte allerdings vorab nicht darüber informiert, dass die Entscheidung nicht innerhalb der gesetzlichen Frist bearbeitet werden konnte. Die Klage der Frau auf Übernahme der vollen Kosten war somit erfolgreich.

Seit Ende 2013 ist gesetzlich geregelt, dass Anträge an Krankenkassen als genehmigt gelten, wenn über diese nicht rechtzeitig entschieden wurde. Geregelt ist die Genehmigungsfiktion in §13 Sozialgesetzbuch (SGB V). Demnach müssen Krankenkassen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über einen Antrag auf Leistungen entscheiden. Wird ein Gutachten eingeholt, haben die Krankenkassen fünf Wochen Zeit. In diesem Fall muss sie den Versicherten aber unverzüglich darüber informieren, dass es länger dauert.

Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten mitteilen und die Gründe für die Verzögerung angeben. „Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet“, heißt es weiter.

Die Genehmigungsfiktion wurde mit dem Patientenrechtgesetz eingeführt. Damit wurde auch geregelt, dass Patienten umfassend über Behandlungen und Diagnosen informiert werden müssen. Außerdem erhielten die Patienten ein Recht auf vollständige Akteneinsicht. Bei groben Fehlern muss seitdem der Arzt beweisen, dass der Fehler nicht den aufgetretenen Schaden verursacht hat. Krankenkassen müssen Patienten bei der Durchsetzung von Schadenersatzansprüchen unterstützen.