BtM, T-Rezepte, Heil- und Hilfsmittel: Gematik will E-Rezept für alles

Berlin -

Die Gematik geht davon aus, zukünftig auch weitere Verordnungsformen wie Betäubungsmittel-, Heil- oder Hilfsmittelrezepte als elektronische Verordnungen zu übermitteln. Das geht aus dem Entwurf für die Spezifikationen des E-Rezepts hervor. In Zukunft lasse sich so eine erhebliche Zeitersparnis bei Verordnung und Abgabe umsetzen. Auch für die Versicherten soll das E-Rezept Vereinfachungen mit sich bringen: So könnte auch eine Abfrage von Warenbeständen von Apotheken in die Endnutzersysteme integriert werden.

Der Countdown läuft: Schon bevor das E-Rezept ab 2022 zur Pflicht werden soll, soll es sich nach dem Willen vieler Akteure im Gesundheitswesen flächendeckend etablieren. Einer der wichtigsten Meilensteine auf diesem Weg ist der 30. Juni. An dem Tag will die Gematik nämlich ihre endgültigen Spezifikationen für das E-Rezept veröffentlichen, also die technischen und operativen Spielregeln, unter denen elektronische Verordnungen künftig ablaufen sollen. Für die Anbieter ist das entscheidend, schließlich müssen sie sich an diese Regeln halten, um ihre Angebote am Markt platzieren zu können.

Die Spezifikationen bestehen auf über einhundert Seiten größtenteils aus grundlegenden Definitionen – was ist ein Arzt, was ein Apotheker? – und viel technischem Klein-Klein, gewähren aber einen Einblick in die zukünftigen Abläufe in den Apotheken und die zukünftigen Anwendungsfelder, die die Gematik beim E-Rezept sieht.

In vielen Fällen wird sich wohl für die Apotheken erst einmal gar nicht so viel ändern: Patienten haben nämlich das Anrecht, sich einen sogenannten Token ausdrucken zu lassen. Der ist sozusagen der Schlüssel zum E-Rezept. „Der E-Rezept-Token realisiert ein Besitzmodell, das heißt wer im Besitz des E-Rezept-Tokens und damit des AccessCodes ist, kann damit die Dispensierung in einer Apotheke veranlassen“, beschreibt die Gematik das Konzept. Denn das eigentliche E-Rezept kriegt der Patient gar nicht zu Gesicht: Es liegt auf einem von drei zentralen Servern der Gematik. Der Patient erhält lediglich diesen sogenannten Token, der aus einem Zugangscode und zusätzlichen Meta-Informationen wie der Rezept-ID besteht.

Den Token kann er sowohl ausgedruckt in der Apotheke abgeben als auch elektronisch versenden. Vor allem in der ersten Variante ist der Unterschied zum klassischen Papierrezept gering – auch mit Blick auf die mögliche Einlösung durch Dritte. „Das Einlösen durch Dritte ist explizit erlaubt. Das Delegieren an Vertreter soll leicht und flexibel erfolgen können“, so die Gematik. „Die Fachanwendung E-Rezept soll die Flexibilität des Papier-Rezepts bewahren. Der Versicherte muss die Apotheke, in der das E-Rezept eingelöst wird, frei wählen können.“ Doch anders als beim klassischen Papierrezept können die Token ohne große Mühe unbegrenzt vervielfältigt werden. Doch wie kann dann sichergestellt werden, dass ein Patient ein Rezept auch wirklich nur einmal eingelöst wird?

Die Antwort darauf ist ein Geheimnis – aber nicht in dem Sinne, dass die Gematik sie nicht verraten würde. Vielmehr übermittelt der E-Rezept-Fachdienst den Apotheken ein sogenanntes „Geheimnis“, wenn ein E-Rezept eingelöst wird. „Ist eine Apotheke für den Abruf eines E-Rezepts autorisiert, generiert der E-Rezept-Fachdienst beim Abruf ein Geheimnis, das der Apotheke zusammen mit dem E-Rezept-Datensatz übergeben wird. Der Zugriff auf genau dieses E-Rezept durch andere Apotheken ist gesperrt, da die Apotheke das Geheimnis beim Zurückgeben des E-Rezepts oder Abfragen der Quittung an den E-Rezept-Fachdienst übermitteln muss.“ Vereinfacht gesagt: Wird ein E-Rezept eingelöst, meldet das die Apotheken-IT an den zentralen E-Rezept-Server, der es dann für andere Einlösungen sperrt.

Da die E-Rezept-Daten auf dem zugehörigen Server im Klartext gespeichert werden, ist es besonders wichtig, den Zugriff unbefugter Dritten zu verhindern. Um das sicherzustellen, greift die Gematik auf das Konzept der „Vertrauenswürdigen Ausführungsumgebung“ (VAU) zurück, das eigentlich für die elektronische Patientenakte entwickelt wurde. „Die VAU stellt technisch sicher, dass während des Betriebs keine Daten für den Betreiber des E-Rezept-Fachdienstes einsehbar sind. Zusätzlich erfolgt die Speicherung der Daten außerhalb der VAU derart verschlüsselt, dass der Betreiber die Daten nicht entschlüsseln kann, da der notwendige kryptographische Schlüssel nicht im Zugriff des Betreibers liegt“, wird in den Spezifikationen erklärt.

Gegenüber dem Nutzer authentisiert sich die VAU dann beim Verbindungsaufbau mit einer kryptografischen Identität, die dem Nutzer die Integrität der ausgeführten Fachlogik im E-Rezept-Fachdienst zusichert. Das funktioniert wie bei der elektronischen Patientenakte – mit einer Ausnahme: „Das Schutzziel der Kontextseparierung in der ePA ist im E-Rezept-Fachdienst nicht notwendig, da Versicherte keinen schreibenden Zugriff über ihre Clientsysteme auf die E-Rezepte im E-Rezept-Fachdienst haben.“ Die Separierung – also die Entscheidung des Patienten, welcher Leistungserbringer welchen Inhalt der Patientenakte sehen darf – war erst nachträglich zur ePa hinzugefügt worden, nachdem Datenschützer sein Fehlen kritisiert hatten.

Nicht nur bei der ePa sieht die Gematik Anknüpfungspunkte zum E-Rezept. Aus den Spezifikationen geht hervor, dass das „normale“ E-Rezept nur als Ausgangsbasis für weitere Rezeptarten und Anwendungen gedacht ist. „Die Fachanwendung E-Rezept soll um weitere Rezepttypen (bspw. Heilmittel, Hilfsmittel, T-Rezepte oder BtM-Rezepte) erweiterbar sein“, heißt es da. Noch sind die nicht involviert ­­– nicht zuletzt, weil sie in der Regelversorgung mehr Abstimmungsschleifen drehen müssen als ein einfaches Muster-16-Rezept. Genau hier sieht die Gematik allerdings auch das größte Potenzial für die Leistungserbringer: „Mit der Verwaltung der E-Rezepte in strukturierter Form setzt der E-Rezept-Fachdienst die Einhaltung medizinischer Workflows durch.“

In der ersten Stufe der Umsetzung des Muster 16 sei dieser Workflow noch relativ einfach. Mit der Umsetzung weiterer Verordnungstypen wie Betäubungs-, Heil- oder Hilfsmittel kommen zusätzliche Beteiligte ins Spiel, die insbesondere bei Verordnungen mit Freigabezyklen in den Verordnungsprozess eingebunden werden müssen, beispielsweise bei Hilfsmitteln durch Kostenträger und Gegenzeichnung einer absolvierten Maßnahme durch den Versicherten bei Heilmittelverordnungen. „Hier lässt sich mit der Digitalisierung der fachlichen Workflows eine Zeitersparnis realisieren.“

Eine bedeutende Rolle kommt dabei KOM-LE zu. Bereits Ende vergangenen Jahres kündigte die Gematik an, dass der Kommunikationskanal innerhalb der Telematikinfrastruktur zum Goldstandard beim Austausch zwischen den Leistungserbringern werden soll. Rein technisch gesehen ist KOM-LE nicht sehr viel mehr als ein sicherer E-Mail-Dienst – der jedoch den enormen Vorteil hat, dass alle Leistungserbringer und Akteure als Empfänger von Nachrichten eindeutig identifiziert werden können. Informationen können so sicher zwischen allen an der TI angeschlossenen Akteuren ausgetauscht werden.

So soll dann beispielsweise im Falle von elektronischen Hilfsmittelverordnungen die Rücksprache der Apotheken mit den Krankenversicherungen nur noch über den Gematik-Dienst KOM-LE erfolgen. Das gilt auch für die vom Zuweisungsverbot ausgenommenen Zytostatika-Verordnungen: Sie sollen künftig vom Arzt mittels KOM-LE an die jeweilige Zyto-Apotheke gesendet werden. Aber auch Patienten sollen KOM-LE künftig nutzen können, um beispielsweise für die Bestellung von Folgeverordnungen.

Auch auf der Ebene der Endnutzeranwendungen soll die Möglichkeit bestehen, weitere Features im E-Rezept-Frontend anzubieten, so das rechtens ist: „Das E-Rezept-Frontend des Versicherten KANN zusätzliche Funktionalität enthalten, sofern diese nicht den Schutz der personenbezogenen und medizinischen Daten des Versicherten in der Fachanwendung E-Rezept gefährdet. Eine zusätzliche Funktionalität ist beispielsweise die Verfügbarkeitsabfrage der Verordnung in einem Warenwirtschaftssystem“, so die Gematik. Mit der Erweiterung der E-Rezept-Ressourcen um Medication Statements in einer zukünftigen Ausbaustufe wäre es Patienten darüber hinaus zusätzlich möglich, auf eigenen Wunsch die Einnahme von Medikamenten über sein Frontend des Versicherten zu dokumentieren.