Bilanzierte Diäten neue Regelleistung der Kassen

Berlin -

Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel oder diätetische Lebensmittel, die bisher nur in Ausnahmefällen erstattet werden, sollen jetzt in den Katalog der Regelleistung der Krankenkassen aufgenommen werden. „Der seit dem Jahr 2009 bestehende Anspruch der Versicherten auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung hat sich in der Versorgungspraxis bewährt und wird deshalb in den Regelleistungsbereich überführt“, heißt ein im Entwurf zum Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn.

Um dem Fortschreiten des aktuellen Standes der medizinischen Erkenntnisse Rechnung zu tragen und die Möglichkeit zu eröffnen, auf sich verändernde Markt- beziehungsweise Versorgungsbedingungen zu reagieren und damit eine medizinisch notwendige, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung zu gewährleisten, erhält der Gemeinsame Bundesausschuss den Auftrag, den Erkenntnisstand und die Entwicklung der Leistungen für bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung zu evaluieren und dem Bundesgesundheitsministerium alle zwei Jahre darüber zu berichten.

In dem Bericht sind die wesentlichen Entwicklungen wie Produktinnovationen und daraus gegebenenfalls abzuleitende Vorschläge für erforderliche Anpassungen der Vorgaben für die Verordnungsfähigkeit von bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung darzustellen. Bei der Abfassung des Berichts soll der G-BA Angaben der Hersteller solcher Produkte, der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, des GKV-Spitzenverbandes, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft berücksichtigen.

In medizinisch notwendigen Fällen waren die Präparate bislang nur ausnahmsweise verordnungsfähig und haben einen Sonderstatus. Verordnungsfähig sind Trinknahrungen – sogenannte Elementardiäten, Sondennahrungen, Aminosäuremischungen oder Eiweißhydrolysate. Die bilanzierten Diäten müssen jedoch der Diätverordnung (DiätV) entsprechen.

Ein medizinisch notwendiger Fall liegt vor, wenn eine unzureichende Ernährungssituation vom Arzt festgestellt wurde und das Zuführen von Nahrungsbestandteilen notwendig ist, um schwere geistige oder körperliche Beeinträchtigungen zu verhindern. In der Arzneimittelrichtlinie heißt es weiter: „Bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung und/oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen.“

Es besteht eine indikationsspezifische Verordnungsfähigkeit. So können beispielsweise Spezialprodukte bei Niereninsuffizienz, Kuhmilcheiweißallergie für Säuglinge und Kleinkinder, multiple Nahrungsmittelallergien, Fettverwertungsstörungen, Malassimilationssydrome, Defekte im Aminosäuren-, Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel und ketogene Diäten im Falle einer Epilepsie ohne ausreichende Anfallskontrolle verordnet werden. Nicht erstattet werden zum Beispiel Produkte mit einem Energiegehalt unter 1 kcal/ml oder Andickungsmittel.

Die eingesetzten Produkte dienen der Verbesserung oder Verhütung der Verschlimmerung einer unzureichenden Ernährungssituation. Laut Arzneimittel-Richtlinie müssen die enteralen Präparate den Makronährstoffbedarf mit einer Energiedichte von mehr als 1 kcal/ml abdecken. Der Anteil an Kohlenhydraten soll etwa 50 Prozent der Energiezufuhr aufweisen. Proteine sollen zu 9 bis 15 Prozent und Fette zu 25 bis 35 Prozent enthalten sein. Bei den Fetten handelt es sich um Triglyceride, deren Anteil sich wie folgt zusammensetzt: maximal ein Drittel gesättigte Fettsäuren, 7 bis 10 Prozent mehrfach ungesättigte Fettsäuren und der Rest einfach ungesättigte Fettsäuren. In puncto Zuzahlung gelten bislang die gleichen Regeln wie für Arzneimittel. Patienten zahlen demnach 10 Prozent des Abgabepreises, jedoch mindestens fünf und maximal zehn Euro. Apotheken sollten in der Belieferung die Vertragspreise beachten, die für die einzelnen Bundesländer unterschiedlich sein können. Auch sind zum Teil Genehmigungen einzuholen.