Die Wirtschaftlichkeit wird seit Inkrafttreten der Vereinbarung nicht mehr anhand der Kosten bewertet, sondern anhand von Verordnungen. Für 30 Wirkstoffgruppen haben sich Ärzte und Kassen auf Zielquoten geeinigt: Für sechs Gruppen wurden Leitsubstanzen festgelegt, die bevorzugt verschrieben werden sollen. Für die übrigen 24 Fälle wurden Generikaziele vereinbart. Basis der Bewertung sind die definierten Tagestherapiedosen (DDD).

Eine der Gruppen, für die Generikaziele vereinbart wurden, sind Analgetika, mit Ausnahme BtM-pflichtiger Opioide. Alle Facharztgruppen zusammen sollen in dieser Gruppe einen Generikaanteil von mindestens 91,49 Prozent erreichen. Für die Berechnung wurde das bisherige Verordnungsverhalten zugrunde gelegt.

Die Ärzte erhalten regelmäßig Wasserstandsmeldungen. Ein Ampelsystem zeigt ihnen, woran sie sind: Eine Übererfüllung ist grün markiert, eine Untererfüllung bis zu 10 Prozent gelb und alles darunter rot.

Erreicht die Ärzteschaft insgesamt oder eine einzelne Facharztgruppe das vorgegebene Ziel, werden alle Ärzte von einer Prüfung verschont. Andernfalls schauen sich die Kassen das Verordnungsverhalten der einzelnen Ärzte an. Nicht geprüft werden Ärzte, die in allen Gruppen das Soll erreicht haben oder die Untererfüllung mit einer Übererfüllung in einer anderen Gruppe ausgleichen können. Wenn die Ärzte die Quote im vorherigen Quartal erreicht haben, aber im aktuellen nicht, erfolgt keine Prüfung, sondern lediglich eine Beratung.

Bene kann der neuen Vereinbarung nichts abgewinnen. Das Problem: Die Ben-u-ron Zäpfchen mit 75 mg Paracetamol sind laut Bene genauso teuer wie das einzige Konkurrenzpräparat von Ratiopharm. Beide Preise lägen über dem Festbetrag.

Der Hersteller bat deshalb darum, als Generikum eingestuft zu werden. Laut Wirkstoffvereinbarung werden Originalpräparate aber nur dann wie Generika behandelt, wenn sie kostengünstiger als die Konkurrenzprodukte sind und preislich auf oder unter dem Festbetrag liegen. Beides trifft auf die Ben-u-ron-Zäpfchen nicht zu: Sie sind genauso teuer wie das Generikum und liegen über dem Festbetrag.

Bene kritisiert, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot die vorgenommene Differenzierung nicht rechtfertige. Schließlich entstünden den Kassen bei sämtlichen Produkten die gleichen Kosten. Es sei keine Rechtfertigung ersichtlich, warum für eine Gleichbehandlung von patentfreiem Original und Generikum die Kostengleichheit nicht genüge und warum patentfreie Originale preislich auf oder unter dem Festbetrag liegen müssten – Generika aber nicht. Der Hersteller monierte, dass die Regelung zu „massiven Verlusten“ bei ihm führe, ohne dass den Kassen Einsparungen entstünden.

Das überzeugte das Sozialgericht jedoch nicht ganz. Die Richter räumten zwar ein, dass der Ausgang des Hauptsacheverfahrens als offen einzustufen sei. Sie erklärten die derzeitige Regelung aber nicht für nichtig.

Die typisierende Differenzierung ist aus Sicht der Richter durchaus geeignet, die Arzneimittelkosten möglichst niedrig zu halten. „Denn typischerweise sind Generika günstiger als Originalpräparate“, heißt es in der Urteilsbegründung. Geprüft werden müsse allerdings, ob die Typisierung nicht eine Ausnahmeregelung erforderlich mache. Für die Zäpfchen mit 75 mg Paracetamol sei das von Bedeutung.

Anders bewerteten die Richter die Zäpfchen mit 125 und 250 mg Wirkstoff und den Ben-u-ron-Saft: Für diese gebe es generische Konkurrenzprodukte, die nicht nur günstiger seien, sondern deren Preis auch unter dem Festbetrag liege. In diesen Fällen dürfte die Kostenersparnis den Eingriff rechtfertigen, so die Richter.

Gegen eine Ausnahmeregelung für Altoriginale könnte hingegen sprechen, dass die Ärzte Originalpräparate grundsätzlich weiterhin verordnen dürften. Außerdem würden die Zielquoten auf dem tatsächlichen Verordnungsgeschehen basieren, sodass davon auszugehen sei, dass Ärzte ihr Verhalten grundsätzlich nicht ändern müssen. Im konkreten Fall hätten die betroffenen Ben-u-ron-Präparate einen Verordnungsanteil von nur 1,82 Prozent – lägen also unterhalb der Zielquote.

Das Umsatzvolumen im vergangenen Jahr bezifferten die Richter auf knapp 78.000 Euro – 0,66 Prozent des Gesamtumsatzes von Bene. Bei einem Umsatzverlust in dieser Höhe könne nicht davon ausgegangen werden, dass wesentliche Nachteile entstünden. Zumal die Zielquote den Ärzten Spielraum lasse, ohne Regressrisiko Originalpräparate verordnen zu können. Bene sei daher zuzumuten, die Hauptsacheentscheidung abzuwarten.