Abrechnungsbetrug: AOK will gläserne Apotheken

Berlin -

Im Kampf gegen Abrechnungsbetrug will die AOK mehr Transparenz auch in den Apotheken. Gefordert wird neben dem Rezept auch die elektronische Übermittlung der Warenabgabe.

Für 2020/21 meldet die AOK in ihrem Fehlverhaltensbericht einen entdeckten Schaden von rund 73 Millionen Euro, wobei die Dunkelziffer um ein Vielfaches höher liegen dürfte. Knapp 14.000 Fälle wurden verfolgt, darunter 7400 neue Fälle. Forderungen in Höhe von 35,4 Millionen Euro wurden in entsprechenden Verfahren angemeldet, das sind 1,6 Millionen Euro weniger als 2018/2019. „Während der Corona-Pandemie haben sich für die Fehlverhaltensbekämpfung ganz neue Herausforderungen ergeben“, sagt Dr. Carola Reimann, Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes. So habe sich die Pandemie auf die Dauer der Verfahren ausgewirkt und die Aufklärung von Sachverhalten verzögert. Teilweise konnten gerichtlich angeordnete Durchsuchungsbeschlüsse oder Vor-Ort-Prüfungen des Medizinischen Dienstes nicht realisiert werden. „Wir müssen hier schnell wieder den Vor-Corona-Stand erreichen“, so Reimann.

Buchungsnummer für Abrechnung

Der größte Anteil der Fälle entfällt auf Pflegedienste, doch auch im Arzneimittelbereich seien durch Fehlverhalten hohe Schäden entstanden. Die Aufklärung sei insbesondere dann erschwert, wenn Apotheker mit Ärzten oder Versicherten zusammenwirkten und etwa einen Teil der Rezepte nicht oder nicht vollständig belieferten.

Sinnvoll wäre daher laut AOK eine Ergänzung der Meldepflichten um „eine elekt­ronische Übermittlung der Buchungsnummer durch Apotheken bei der Buchung der Warenabgabe im Datensatz des Datenträgeraustausches bei der Apothekenabrechnung“. Der Kassenverband verweist auf eine ähnliche Regelung zu Hämophilie-Präparaten nach § 17 Abs. 6 Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO).

BtM-Register

Analog zum Substitutionsregister fordert die AOK außerdem ein erwei­tertes BTM-Register, das „durch die Daten der abgebenden Apotheken gespeist wird und den verordnenden Ärztinnen und Ärzten elektronisch und on-demand niederschwellig zur Verfügung steht“. Die Krankenkassen wären im „Daten-Dreieck Apotheke-Register-Ärzteschaft“ nicht beteiligt, versichert die AOK. „Der Gesetz­geber ist gefordert, hier einen rechtlichen Rahmen zu schaffen, der analog zum Substitutionsregister auch datenschutzrechtliche Freiheitsgrade schafft, um Prävention überhaupt erst möglich zu machen.“

Zur Begründung heißt es, dass Betrüger verschiedene Apotheken aufsuchen könnten und damit die Kontrollmöglichkeit durch die Apothekerinnen und Apotheker entfalle. „Rezepterschleichung durch Ärzte­hopping in Verbindung mit Arzneimittelmissbrauch bilden zwei Seiten der gleichen Medaille, die zu hohen Finanzschäden der Krankenkassen, aber auch zur Gefahr für Leib und Leben der Versicherten und, bei Handel, Dritter führen kann.“

Schwerpunktermittler und Betrugs-Datenbank

Der AOK-Verbund nehme den gesetzlichen Auftrag zur Fehlverhaltensbekämpfung gewissenhaft wahr und setze dabei auf eine erfolgreiche Kooperation untereinander. „Dabei sind wir eng mit den bundesweiten und regionalen Institutionen der Fehlverhaltensbekämpfung vernetzt“, so Reimann. Für eine effiziente Fehlverhaltensbekämpfung seien jedoch auch entsprechend ausgestattete Ermittlungsbehörden notwendig, die es in Deutschland bisher nicht flächendeckend gibt. Daher sollten laut AOK in allen Bundesländern spezielle Schwerpunktstaatsanwaltschaften eingeführt werden, die sich mit landesweiter Zuständigkeit ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen.

Erkenntnisse des Bundeskriminalamtes über den bundesweit organisierten Abrechnungsbetrug, zum Beispiel durch Pflegedienste, hätten aufgezeigt, dass zur effektiven Verhinderung von Fehlverhalten eine organisationsübergreifende GKV-Datenbank zur Betrugsprävention erforderlich sei. „Deshalb setzt sich die AOK dafür ein, eine organisationsübergreifende Betrugspräventions-Datenbank für Kranken- und Pflegekassen aufzubauen“, so Reimann.