Wenn der Engpass zum Austausch zwingt

Berlin -

Weil der globale Bedarf eines Arzneistoffes oftmals nur noch in zwei bis drei Werken produziert wird, ist die Gefahr eines Lieferengpasses bei Ausfall einer Produktionsstätte hoch. Zu den bekanntesten Beispielen gehört Ibuprofen. Ebenfalls Schlagzeilen machte der Engpass bei der Gruppe der Sartane – NDMA-Verunreinigungen sorgten für leere Schubladen. Aktuell bestehen auch Lieferschwierigkeiten bei Antidepressiva, Antibiotika und Zytostatika. Die Umstellung der Patienten auf Therapiealternativen ist zum Teil kompliziert oder nicht möglich. Arzt und Apotheker werden vor neue Herausforderungen gestellt.

Lieferengpass = Therapieumstellung = Lieferengpass

Je nach Arzneistoff kann ein Patient mitunter auf einen anderen Vertreter der Wirkstoffgruppe umgestellt werden. Als es aufgrund von Verunreinigungen mit Nitrosaminen zu einem Valsartan-Engpass kam, wurden zahlreiche Patienten auf Candesartan oder Irbesartan umgestellt. Tabellen mit Äquivalenzdosen sollten helfen, die benötigte Menge an Arzneistoff zu berechnen. Einige Wochen später sorgte diese flächendeckende Umstellung auch bei den restlichen Sartanen zu Lieferengpässen, die Anzahl an Patienten konnte nicht bedient werden. Die Folge: Personen, die mit Sartanen behandelt wurden, mussten auf eine neue Therapie umgestellt werden.

Lieferengpass = Mehr Neben- und Wechselwirkungen

Jeder Wirkstoff hat ein anderes Nebenwirkungsprofil. Muss ein Patient auf einen strukturverwandten Wirkstoff umgestellt werden, kann es zu schwereren Nebenwirkungen kommen – dies ist insbesondere bei starken Medikamenten wie Zytostatika der Fall. Aktuell informiert das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) über einen möglichen Versorgungsengpass bei Epirubicin. Der größte Teil des Wirkstoffes wird in der Ukraine vom Hersteller Synbias hergestellt. Gründe für die Produktionsprobleme soll die politische Lage vor Ort sein. Der Wirkstoff ist wird unter anderem bei Brust-, Lungen-, Blasen- und Magenkrebs angewendet. Laut aktuellen Leitlinien kann Epirubicin durch Doxorubicin ersetzt werden. Die Wirksamkeit sei nämlich sehr ähnlich. Die Nebenwirkungen können unterschiedlich ausfallen. Doxorubicin wird von den Patienten weniger gut vertragen, Übelkeit und Erbrechen treten öfter auf. Auch schwere Nebenwirkungen wie eine kardiale Toxizität oder Neutropenie treten vermehrt auf, obwohl die Atome sich strukturchemisch nur in der Konfiguration des 4’-C Atoms unterscheiden.

Auch bei Antibiotika sind derzeit mehrere Arzneistoffe nicht lieferbar, darunter das kombinierte Breitbandantibiotikum Cotrimoxazol. Das Präparat wird häufig bei unkomplizierten Blasenentzündungen eingesetzt. Weder Tabletten noch Säfte können aktuell über den Großhandel bezogen werden. Um den Patienten dennoch zu versorgen, muss der Arzt ein neues Rezept mit einem anderen Wirkstoff ausstellen. Je nachdem, welcher alternative Arzneistoff gewählt wird, kann es zur verminderten Wirksamkeit aufgrund von Resistenzen oder veränderten Wechselwirkungen kommen.

Lieferengpass = Therapie-Engpass

Betrifft der Lieferengpass einen Wirkstoff, der keiner übergeordneten Gruppe angehört, bleibt der Patient mitunter unversorgt. Ein Beispiel hierfür ist der der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SSNRI) Venlafaxin. Zu der Gruppe gehören noch die Wirkstoffe Duloxetin und Milnacipran. Zwar kommt es unter der Gabe von allen SSNRI zu einem verringerten Rücktransport der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin aus dem synaptischen Spalt zurück in den präsynaptischen Endkopf, in der Praxis zeigt sich ein Austausch jedoch schwierig. Die meisten Patienten sprechen auf Venlafaxin am besten an. Das zeigt sich auch im Arzneiverordnungsreport: 2018 wurden rund 200 Millionen definierte Tagesdosen (DDD) Venlafaxin verordnet; damit liegt der Wirkstoff unter den SSNRI weit vor Duloxetin (80 Millionen DDD) und Milnacipran (3 Millionen DDD).

Ein Beispiel aus der Klinik ist Ranitidin. Im Off-Label-Use wird der Ranitidin als Prämedikation in der Tumortherapie angewendet und ist bei manchen Zytostatika explizit als mögliche Co-Medikation in der Fachinformation aufgeführt. Im Zuge der NDMA-Verunreinigungen riet die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinischer Onkologie (DGHO ) vom Einsatz des H2-Antihistaminikums vorerst ab. Es sollte auf den strukturverwandten Wirkstoff Famotidin ausgewichen werden, dieser steht jedoch nicht in gelöster Form zu Verfügung.

Lieferengpass = Zeitaufwand

Kommt es zu Lieferengpässen, so kommt es in den Apotheken zu einem umfangreicheren Bestellaufwand. Der Großhandel kann häufig schneller nicht mehr liefern als der Hersteller selbst, Direktbestellungen können jedoch oft nur teilweise beliefert werden. Die täglichen Verfügbarkeitsabfragen kosten Zeit. Insbesondere bei Direktbestellungen müssten die Mitarbeiter häufig bei den Herstellern anrufen, um über genaue Mengen und Verfalldaten informiert zu werden. Im Apothekenalltag werden Packungen häufig, bevor sie verfügbar sind, reserviert. Die tägliche Rücksprache mit dem Arzt sei ebenfalls zeitaufwendig. Verordnungen müssen in Menge oder Stärke, je nachdem was gerade lieferbar ist, angepasst werden. Zuletzt hatte BVDAK-Chef Dr. Stefan Hartmann mehr Honorar für Apotheken als „zeitnahen finanziellen Ausgleich“ für den bürokratischen Mehraufwand und die Erlösausfälle, die ihnen durch die grassierenden Lieferengpässe bei Arzneimittel entstehen, gefordert.