Tamoxifen-Engpass: Was kann eine Alternative sein?

Berlin -

Tamoxifen steht auf der Liste der versorgungsrelevanten Wirkstoffe des BfArM. Die Behandlung mit dem selektiven Estrogenrezeptormodulator (SERM) kann sich über mehrere Jahre erstrecken. Alternative Therapien sind begrenzt. Frauen, die einen Therapiewechsel vornehmen müssen, sollten über neue Nebenwirkungen und zusätzliche Maßnahmen informiert werden.

Tamoxifen gehört zu der Gruppe der Antiöstrogene. Weitere Wirkstoffe der Gruppe sind unter anderem Fulvestrant, Clomifen, Raloxifen, Anastrozol, Letrozol und Exemestan. Dabei stellen die Antiöstrogene nur die Übergruppe dar – so lassen sich Tamoxifen, Clomifen und Raloxifen den selektiven Estrogenrezeptormodulatoren (SERM) zuordnen, währenddessen Anastrozol, Letrozol und Exemestan zur Untergruppe der Aromatasehemmer gehören. Fulvestrant steht alleine – der Wirkstoff ist ein rein steroidaler Östrogenrezeptorantagonist. Der Wirkstoff besitzt im Gegensatz zu Tamoxifen keine agonistische Restaktivität am Östrogenrezeptor.

Tamoxifen in Zahlen: Im Jahr 2020 wurden insgesamt 45,4 Millionen DDD (definierte Tagesdosen) Tamoxifen verschrieben. 16,7 Millionen DDD entfielen dabei auf den Hersteller Aliud, 12,2 Millionen DDD auf Hexal. Die Verordnungszahlen blieben gegenüber dem Vorjahr stabil. Die langfristige Tamoxifen-Einnahme über mindestens fünf Jahre kann das Rezidivrisiko um rund 40 Prozent senken. Die Wahrscheinlichkeit des Versterbens sinkt um 30 Prozent.

Fulvestrant keine wirkliche Alternative

Tamoxifen hemmt das Tumorwachstum, indem die Wirkung von Östrogen auf die Tumorzelle blockiert wird. Sind die Rezeptoren für den Wachstumsreiz durch Tamoxifen belegt, kommt es zum Wachstumsstillstand. Fulvestrant besetzt zwar ebenfalls die entsprechenden Rezeptoren, schaltet sie aber im Gegensatz zu Tamoxifen dauerhaft aus. Gleichzeitig führt Fulvestrant zu einer Abnahme der Östrogenrezeptoren auf den Zellen. Die Gabe von Fulvestrant erfolgt als Injektion.

Ein zugelassenes Fulvestrant-Präparat ist Faslodex von AstraZeneca. Die Fertigspritzen enthalten 250 mg Fulvestrant pro Spritze. Die Standarddosierung von 500 mg wird im vierwöchigen Abstand gegeben. Initial erfolgt eine zusätzliche Injektion nach 14 Tagen. Injiziert wird laut Fachinformation intramuskulär in den Gesäßmuskel. Die Verabreichung sollte langsam über 1 bis 2 Minuten erfolgen. Im Gegensatz zu Tamoxifen ist die Anwendung von Fulvestrant auf Mammakarzinompatientinnen in der Postmenopause begrenzt. Kommt es zur Anwendung von Fulvestrant bei prä- oder perimenopausalen Frauen, so sollte die Kombinationstherapie mit einem Luteinisierungshormon-Releasinghormon-Agonisten in Erwägung gezogen werden. Als adjuvante Therapie, also als unterstützende Behandlungsmaßnahme zur Senkung des Rückfallrisikos ist Faslodex nicht zugelassen. Als Alternative zur Tamoxifen-Therapie kommt der Wirkstoff also in den allermeisten Fällen nicht in Betracht.

Aromatasehemmer als Alternative

Ein Auslassen der Therapie, um abzuwarten, bis Tamoxifen-Tabletten wieder lieferbar sind, sei laut Fachgesellschaften keine gute Option. Zwar könnten einzelne Tage ohne Einnahme erfolgen, aber Frauen, die über einen längeren Zeitraum unversorgt bleiben, sollten mit ihrem behandelnden Arzt/ihrer behandelnden Ärztin eine Alternative besprechen. In Betracht kommen die Aromatasehemmer Anastrozol, Letrozol und Exemestan. Diese Wirkstoffe zeigen ein anderes Nebenwirkungsprofil. So sollten Patientinnen über das Auftreten von Knochen- und Gelenkschmerzen informiert werden. Vor Therapiebeginn sollte zudem eine Knochendichtemessung erfolgen, da es zu Osteoprose-Erscheinungen kommen kann.

Aromatasehemmer sind jedoch bei prämenopausalem Hormonstatus nicht angezeigt. Demzufolge ist der Einsatz bei prämenopausalen Frauen ohne ovarielle Suppression kontraindiziert. Hierzu heißt es in der gemeinsamen Stellungnahme der verschiedenen Fachgesellschaften: „Für Patientinnen […], die nach abgeschlossener Chemotherapie noch prämenopausal sind, kann unter Ausschaltung der Ovarialfunktion ein Aromatasehemmer eingesetzt werden. Die alleinige Ovarialsuppression kann […] durch Gabe eines GnRH-Analogons erwogen werden […]. Die Gabe eines GnRH-Analogons ist der Tamoxifengabe äquivalent, allerdings mit einer erhöhten Nebenwirkungs- und Abbruchrate verbunden.“

Zu den häufigsten Nebenwirkungen unter einer Tamoxifen-Therapie gehören Hitzewallungen und Schweißausbrüche, Schlafstörungen und Übelkeit kommen. Die agonistische Restaktivität am Östrogenrezeptor kann zur Endometriumshyperplasie führen. Ungewöhnlicher Scheidenausfluss, der auch mit Blutungen einhergehen kann, sollte ärztlich abgeklärt werden.