Paxlovid: Wechselwirkungen und Kontraindikationen

Berlin -

Mit Lagevrio (Molnupiravir, Merck Sharp & Dohme) und Paxlovid (Nirmatrelvir, Ritonavir, Pfizer) stehen seit kurzem zwei neue Arzneimittel zur Behandlung von Covid-19 zur Verfügung. Sie sind erstmals für die Apotheke von Bedeutung, da sie bei ambulanten Patient:innen zum Einsatz kommen. Doch vor allem Paxlovid ist aufgrund seiner zahlreichen Kontraindikationen und Wechselwirkungen nicht für alle Patient:innen geeignet. Unter den problematischen Wirkstoffen finden sich viele bekannte Vertreter wie Schilddrüsenhormone, Herzmedikamente oder Lipidsenker.

Seit Ende Januar ist Paxlovid bedingt zugelassen. Es ist geeignet für erwachsene Covid-Patient:innen, die noch keinen Sauerstoff benötigen, aber ein erhöhtes Risiko für einen schweren Erkrankungsverlauf haben. Für viele Menschen stellen die neuen Medikamente eine große Hoffnung dar.

Wechselwirkungen mit vielen alltäglichen Wirkstoffen

Dennoch ist vor allem Paxlovid mit Vorsicht zu genießen – denn es gibt zahlreiche Wechselwirkungen, die unbedingt beachtet werden müssen. Davor warnt aktuell auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): „Ritonavir besitzt ein hohes Interaktionspotenzial, unter anderem als Inhibitor von CYP3A4 und P-Glykoprotein.“

Gemeinsam mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) wird daher an folgende Punkte erinnert:

• Die Anwendung bestimmter Arzneimittel gleichzeitig mit Paxlovid ist kontraindiziert (siehe unten).
• Vor und während der Behandlung mit Paxlovid sollten mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln in Betracht gezogen und die Co-Medikation überprüft werden.
• Patient:innen sollten auf Nebenwirkungen im Zusammenhang mit gleichzeitig angewendeten Arzneimitteln überwacht werden.

Die Kombination aus Ritonavir und Nirmatrelvir konnte in Studien überzeugen. Während Nirmatrelvir eine bestimmte Protease von Sars-CoV-2 hemmt, fungiert Ritonavir als Booster: Durch die Kombination kommt es zu synergistischen Effekten. „Ritonavir verlangsamt durch die hochpotente Inhibition von Cytochrom P450 – insbesondere CYP3A4 – und von P-Glykoprotein, den Metabolismus von Nirmatrelvir und sichert dadurch ausreichend hohe Wirkspiegel“, erklärt das RKI.

Wichtiger Abbauweg der Leber blockiert

Allerdings blockiert Ritonavir damit auch einen wichtigen Abbauweg in der Leber, welcher von vielen Arzneimitteln genutzt wird. Dadurch kann es zu zahlreichen Wechselwirkungen kommen. „Durch den gleichzeitigen Einsatz können die Plasmaspiegel zahlreicher Arzneimittel verändert werden, was zu signifikanten Arzneimitteltoxizitäten oder relevanter Wirksamkeitsminderung führen kann.“

Welche Möglichkeiten gibt es?

Gemeinsam haben BfArM und RKI durch die Arbeitsgruppe „Covriin“ eine Tabelle erarbeitet, welche einen Überblick über mögliche Wechselwirkungen und Kontraindikationen geben soll. Stehen Kontraindikationen oder Wechselwirkungen im Raum, können folgende Optionen erwogen werden:

• Pausierung: Im Idealfall sollte die Dauermedikation mit Arzneimitteln, die Wechselwirkungen oder Kontraindikationen mit Paxlovid aufweisen für die Dauer der Therapie unterbrochen werden. Das ist jedoch nicht bei allen Wirkstoffen möglich.
• Substanzwechsel: Bei Arzneimitteln, die nicht pausiert werden dürfen, die aber durch eine andere Substanz derselben Gruppe mit geringerem Interaktionspotenzial ersetzt werden könnten, sollte ein Substanzwechsel erwogen werden (z.B. Umstellung von Simvastatin auf Pravastatin).
• Dosisanpassung: Bei den übrigen Arzneimitteln, deren Wirksamkeit und Sicherheit durch die veränderten Plasmaspiegel maßgeblich beeinflusst werden, sollte eine Dosisanpassung erfolgen (bevorzugt unter Serumspiegel-Kontrolle, z.B. bei Immunsuppressiva oder Voriconazol).
• Alternative finden: Bei Arzneimitteln, bei denen der gleichzeitige Einsatz von Paxlovid kontraindiziert ist und die nicht pausiert werden dürfen (z.B. Antiarrhythmika oder Medikamente zur Behandlung pulmonaler arterieller Hypertonie), sollte eine alternative Covid-19-Therapie erwogen werden.

Eine Rücksprache mit dem mitbehandelnden Facharzt (z.B. bei antineoplastischer oder immunsuppressiver Therapie) oder mit einem in der Anwendung von Ritonavir erfahrenem HIV-Spezialisten wird dringend angeraten.

Wie lange muss pausiert/umgestellt werden?

Wichtig ist außerdem, die Dauer der Wechselwirkungen zu beachten: Nur weil ein Medikament abgesetzt wurde, ist es nicht direkt aus dem Körper verschwunden. So halte die Hemmung von CYP3A4 durch Paxlovid beispielsweise noch 3 bis 5 Tage nach dem Ende der Einnahme in relevantem Maße an. Dementsprechend können andere Therapien nicht direkt nach Ende der Behandlung wieder angesetzt werden.

Tabelle soll Klarheit schaffen

In der Tabelle wird zwischen folgenden Gruppen unterschieden:

• „Arzneimittel, bei denen von einer gleichzeitigen Behandlung mit Paxlovid abzuraten ist“ (rot) – darunter auch die laut Fachinformation kontraindizierten Arzneimittel
• „Arzneimitteln, die nur unter besonderer Vorsicht gleichzeitig eingesetzt werden können“ (gelb)

Die wichtigsten Beispiele der roten Tabelle:

• Antiarrhythmika: Amiodaron, Propafenon
• Herzinsuffizienz-Medikamente: Ivabradin
• Statine: Simvastatin, Lovastatin
• Thrombozytenaggregationshemmer: Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel
• Antikoagulantien: Rivaroxaban, Endoxaban, Apixaban, Dabigatran
• PAH-Medikamente: Bosentan, Sildenafil, Tadalafil, Avanafil, Vardenafil
• Antirheumatika: Colchicin, Piroxicam
• Alpha-Blocker: Alfuzosin
• Erektile Dysfunktion: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil
• Antibiotika: Rifampicin, Fusidinsäure
• Virostatika: Glecaprevir/Pibrentasvir
• Antiepileptika/Sedativa: Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin, Diazepam, Estazolam, Flurazepam, Midazolam (oral), Clorazepat, Triazolam
• Antipsychotika/Antidepressiva/Anxiolytika: Clozapin, Quetiapin
• Migräne: Ergotamin (-derivate)
• Chemotherapeutika: Neratinib, Venetoclax, Apalutamid
• Analgetika: Pethidin, Norpethidin, Piroxicam, Propoxyphen
• Antihistaminika: Astemizol, Terfenadin
• Pflanzliche Arzneimittel: Johanniskraut
• Drogen: Amphetamin, Ketamin

Die wichtigsten Beispiele der gelben Tabelle:

• Antiarrhythmika: Digoxin, Diltiazem
• Statine: Atorvastatin, Rosuvastatin
• Antihypertensiva: Amlodipin, Nifedipin
• Antikoagulantien: Phenprocoumon
• Asthma: Theophyllin
• Bronchodilatatoren: Salmeterol
• Inhalative Kortikosteroide: Fluticason, Budesonid, Triamcinolon
• Alpha-Blocker: Tamsulosin
• Antibiotika: Erythromycin, Clarithromycin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Rifabutin
• Antimykotika: Voriconazol, Ketoconazol, Itraconazol
• Antiepileptika: Lamotrigin
• Antipsychotika/Antidepressiva/Anxiolytika: Haloperidol, Risperidon, Amitriptylin, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Imipramin, Nortriptylin, Alprazolam, Buspiron, Thioridazine, Desipramin
• Schlafmittel: Zolpidem
• Chemotherapeutika: Vincristin, Vinblastin, Afatinib, Ceritinib, Dasatinib, Nilotinib, Encorafenib, Fostamatinib, Ibrutinib, Abemaciclib
• Immusuppressiva: Cyclosporin, Tacrolimus, Everolimus
• Analgetika: Fentanyl, Morphin, Hydrocodon, Codein, Tramadol, Buprenorphin, Norbuprenorphin, Methadon
• Antihistaminika: Loratadin, Fexofenadin
• Systemische Kortikosteroide: Dexamethason, Prednisolon
• Kontrazeptiva: Ethinylestradiol (reduzierte Effektivität der Kontrazeptiva)
• Schilddrüsenhormone: Levothyroxin
• Tabakentwöhnung: Bupropion