„Migräne-Spritze“: Zurückhaltung statt Euphorie

Berlin -

Monoklonale Antikörper sind die Hoffnungsträger bei chronischer Migräne. Erenumab (Aimovig, Novartis) ist der erste Vertreter der „Migräne-Spritzen“, der in Deutschland verfügbar war. Weitere Kandidaten sind Galcanezumab (Emgality, Lilly), Fremanezumab (Ajovy, Teva) und Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals). Studien zufolge können die Arzneistoffe die Zahl der Migränetage reduzieren. Aber ist diese Hoffnung begründet? Stiftung Warentest hat die Studien gesichtet und eine Bewertung abgegeben.

Im Juli 2018 hatte Erenumab als erster Antikörper zur Migräne-Prophylaxe die EU-Zulassung erhalten, im November kam das Arzneimittel schließlich auf den Markt. Im September erhielt Lilly für Galcanezumab grünes Licht. Die vier monoklonalen Antikörper sind die ersten Arzneimittel, die speziell für die Migräneprophylaxe entwickelt und zugelassen wurden. Bislang wurden Arzneistoffe eingesetzt, deren präventive Wirkung im Zusammenhang mit Migräne eher ein Zufallsfund war.

So können beispielsweise Betablocker die Zahl der Migränetage senken. Die beste Evidenz liegt für Metoprolol und Propranolol vor. Außerdem kommen der Calciumantagonist Flunarizin und das Antiepileptikum Topiramat zum Einsatz, wobei letzteres nur mit Einschränkung geeignet ist. Die klinische Evidenz ist übersichtlich gut, jedoch das Nebenwirkungsprofil nicht unerheblich und kann bei einer Dauereinnahme problematisch sein. Die Arzneistoffe müssen täglich eingenommen werden, was einen Abbruch der Prophylaxe in etwa 70 Prozent der Fälle zur Folge haben kann. Eine andere Möglichkeit ist die Injektion von Botox bei mehr als 15 Migränetagen pro Monat.

Die Antikörper verfolgen ein neues Therapieprinzip. Im Fokus der Wirksamkeit steht das Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP). Der Botenstoff wird bei einer Migräneattacke vermehrt freigesetzt und spielt als Entzündungsprotein dabei eine zentrale Rolle. Das proinflammatorische Neuropeptid ist eine der stärksten gefäßerweiternden endogenen Substanzen und maßgeblich an der Entstehung der Migräne beteiligt. Außerdem gilt das Peptid als Entzündungsmediator. Im Zentralnervensystem ist CGRP an der Regulation der Körpertemperatur beteiligt und moduliert die Schmerzübertragung. Erenumab greift gezielt am CGRP-Rezeptor an. Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab greifen nicht am CGRP-Rezeptor an, sondern nehmen gezielt Einfluss auf das Neuropeptid. Durch Bindung an CGRP kann dieses nicht mehr mit dem dazugehörigen Rezeptor interagieren.

Erenumab wurde von Amgen und Novartis entwickelt. Sicherheit und Wirksamkeit wurden in Studien belegt. Eine Studie mit 955 Teilnehmern mit episodischer Migräne zeigt eine Reduktion der durchschnittlichen Zahl der Migränetage über einen Beobachtungszeitraum von sechs Monaten im Vergleich zu Placebo um ein bis zwei Tage. Das Ergebnis bestätigte eine weitere Studie mit 577 Teilnehmern, bei der Erenumab mit Placebo verglichen wurde. Binnen drei Monaten konnten die Anzahl der Tage, an denen die Patienten unter Migräne litten, um einen Tag pro Monat reduziert werden. Eine weitere zulassungsrelevante Studie bestätigte die Reduktion der Migränetage um 2,5 pro Monat im Vergleich zu Placebo. Der Beobachtungszeitraum beträgt auch hier drei Monate. Die 667 Teilnehmer litten im Durchschnitt monatlich an 18 Migränetagen und wurden entweder mit 70 oder 140 mg Erenumab behandelt.

Das Fazit von Warentest fällt dennoch verhalten aus. Die Wirkung sei zwar belegt, aber begrenzt. Zwar könne Erenumab die Zahl der Migräneattacken um durchschnittlich ein bis drei Tage pro Monat reduzieren, allerdings entspreche dieser Erfolg den herkömmlichen vorbeugenden Arzneimitteln. Außerdem bemängeln die Experten fehlende direkte Vergleichsstudien. Auch das Nebenwirkungsprofil sei unklar. Zwar erwies sich Erenumab in Studien als gut verträglich, dennoch sei die Langzeitverträglichkeit nicht abschließend geklärt. Ein Einsatz der monoklonalen Antikörper ist laut Testergebnis denkbar bei häufigen ernsten Attacken und dann, wenn andere vorbeugende Maßnahmen versagen. „Aber selbst dann scheinen laut einer Studie speziell zu diesem Thema nur etwa 30 Prozent der Patienten deutlich zu profitieren“, schreiben die Experten.

Teva hatte im Frühjahr 2018 im „Journal of the American Medical Association“ (JAMA) eine Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit von Fremanezumab veröffentlicht. Die randomisierte kontrollierte Studie mit etwa 900 Teilnehmern wurde an 123 Standorten in neun Ländern durchgeführt. Die Probanden waren im Alter von 18 bis 70 Jahren und litten an episodischer Migräne. Monatlich erhielten die Teilnehmer eine subkutane Injektion von 225 mg Verum zu Studienbeginn sowie nach vier und acht Wochen, beziehungsweise 675 mg zu Studienbeginn und Placebo nach vier und acht Wochen beziehungsweise ausschließlich Placebo. Über den Studienzeitraum von zwölf Wochen konnte die Anzahl der Migränetage pro Monat gesenkt werden. In der Gruppe, die mit 225 mg behandelt wurde, sank die Zahl von durchschnittlich 8,9 auf 4,9 Tage, in Gruppe 2 von 9,2 auf 5,3 und in der Placebogruppe von 9,1 auf 6,5.

Auch die Studiendaten für Galcanezumab zeigen eine Reduktion der Migränetage. Die Studien Evolve 1 und 2 sowie Regain liefern entsprechende Zahlen. Letztere zeigt über einen Zeitraum von drei Monaten bei Patienten, die mit 120 mg beziehungsweise 240 mg behandelt wurden, eine durchschnittliche Reduktion um 4,7 Tage beziehungsweise 4,6 Tage. Unter Placebo waren es zum Vergleich 2,8 Tage. Die Phase-III-Studie Promise 1 zu Eptinezumab zeigte eine Reduktion der monatlichen Migränetage um etwa vier Tage.

In der Anfallsbehandlung dominieren die Triptane den Markt. Im Handel sind sowohl freiverkäufliche (Almotriptan, Naratriptan) als auch verschreibungspflichtige Varianten. Letztere sind sowohl als Tablette als auch Schmelztablette oder Nasenspray erhältlich.

Wird der pulsierende und pochende Kopfschmerz von Übelkeit und Erbrechen begleitet, kann zusätzlich Metoclopramid verordnet werden. Wird der Wirkstoff etwa 15 Minuten vor dem Schmerzmittel eingenommen, kann die Aufnahme des Schmerzmittels verbessert werden. Im Rahmen der Selbstmedikation können auch Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Paracetamol bei leichten bis mittleren Attacken Anwendung finden.