Kisqali ist seit August 2017 in der EU in Kombination mit einem Aromatasehemmer zur Erstlinientherapie von postmenopausalen Frauen mit Hormonrezeptor (HR) positivem, menschlichen epidermalen Wachstumsfaktor Rezeptor 2 (HER2) negativen lokal fortgeschrittenem oder metastasierendem Brustkrebs zugelassen. Im gleichen Jahr hatte das IQWiG die Vor- und Nachteile des Novartis-Präparats untersucht und der Kombination einen geringeren Zusatznutzen als der zweckmäßigen Vergleichstherapie zugesprochen.

Im vergangenen Jahr wurde die Indikation von Kisqali erweitert. Prä- oder postmenopausale Frauen können nicht nur mit Kisqali in Kombination mit einem Aromatasehemmer, sondern auch mit Fulvestrant, einem Antiöstrogen, behandelt werden. Außerdem ist das Arzneimittel auch als Folgetherapie zugelassen. Im Zuge der Zulassungserweiterung hat der G-BA eine neue Nutzenbewertung beim IQWiG beauftragt. Berücksichtigt wurden dabei die Studien Monalessa 3 und 7. Der G-BA hat in vier Therapiesituationen unterschieden und jeweils die entsprechende Vergleichstherapie festgelegt.

Monalessa 3 ist eine randomisierte kontrollierte Studie mit insgesamt 726 Teilnehmerinnen mit HR-positivem und HER2-negativem fortgeschrittenen oder metastasiertem Mammakarzinom. Die Probandinnen wurden entweder mit Ribociclib plus Fulvestrant oder Placebo plus Fulvestrant behandelt. Primärer Endpunkt war das progressionsfreie Überleben. Monalessa 7 umfasst sowohl Teilnehmerinnen mit initialer endokrine Therapie als auch jene, die unter einer früheren (neo)adjuvanten endokrinen Behandlung eine Progression erlitten hatten. In der Studie wurde Ribociclib in Kombination mit Letrozol oder Anastrazol oder mit Tamoxifen kombiniert. Für letztere Kombination gibt es keine Zulassung.

Das IQWiG konnte im Rahmen der Nutzenbewertung für bestimmte Patientinnen einen Vorteil beim Gesamtüberleben erkennen, was laut Experten in der Endpunkt-Kategorie Mortalität zu einem Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen führt. „Wenn man die Daten nur für jeweils eine der Fragestellungen auswertet, ist dieser Überlebensvorteil statistisch nicht signifikant“, sagt der stellvertretende Institutsleiter Stefan Lange. „Es erschien uns aber sachgerecht, die Daten der beiden relevanten Patientinnengruppen, die an der Studie Monalessa 3 teilnahmen, in dieser Frage gemeinsam zu betrachten. Dann ist die Signifikanzgrenze erreicht.“

Dem Vorteil stünden jedoch auch deutliche Nachteile gegenüber. Gemeint sind Hinweise auf einen erheblichen Schaden in der Endpunkt-Kategorie „unerwünschte Ereignisse“. Frauen, die mit Ribociclib behandelt wurden, entwicklen laut IQWiG „wesentlich öfter schwere Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems“ im Gegensatz zu den Teilnehmerinnen im Vergleichsarm. Möglich seien Neutropenien. „Diese Nachteile wiegen so schwer, dass sie den Anhaltspunkt für einen Überlebensvorteil letztlich aufwiegen“, schreibt das IQWiG.

Somit kommen die Experten in der Gesamtschau zu dem Fazit: „Ein Zusatznutzen ist für keine der Fragestellungen bei Frauen nach der Menopause belegt. Für Frauen vor und während der Menopause hat der Hersteller hingegen nur für eine Teilgruppe von vorbehandelten Frauen relevante Daten vorgelegt. Für diese ist sogar weiterhin von einem gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie geringeren Nutzen auszugehen.“ Die endgültige Entscheidung über das Ausmaß des Zusatznutzens obliegt dem G-BA.

Ribociclib ist ein Inhibitor der Proteinkinase und hemmt selektiv die Cyclin-abhängigen Kinasen (CDK) 4 und 6, die zu einer zellulären Proliferation führen. Kisqali war der erste in Europa genehmigte CDK4/6-Inhibitor, der auf einer First-Line-Phase-III-Studie basiert, die ihren primären Endpunkt des progressionsfreien Überlebens erreichte.