Gerinnungshemmer: Weniger Blutungen dank PPI

Berlin -

Neue orale Antikoagulantien oder nicht-Vitamin-K-basierte orale Gerinnungshemmer (NOAK) werden zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien und zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern eingesetzt. Doch die Arzneistoffe bergen das Risiko für gastrointestinale Blutungen. Eine im amerikanischen Ärzteblatt „JAMA“ veröffentlichte Anlayse zeigt, dass dieses Risiko durch die gleichzeitige Gabe eines Protonenpumpenhemmers (PPI) gesenkt wurden kann.

Das Team um Wayne Ray von der Vanderbilt University School of Medicine in Nashville wertete Daten von mehr als 1,6 Millionen Rentnern in den USA aus, die vom 1. Januar 2011 bis 30. September 2015 mit einem oralen Antikoagulanz behandelt wurden. Die Daten stammen aus dem staatlichen Krankenversicherungsprogramm Medicare. Die Personen wurden mit Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban oder Warfarin mit oder ohne PPI behandelt. Edoxaban wurde nicht berücksichtigt, da im Studienzeitraum nur wenige Patienten mit dem Arzneimittel behandelt wurden. Insgesamt wurden 1.643.123 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 76,4 Jahren in die Analyse eingeschlossen. Verglichen wurde die Inzidenz von Krankenhausaufenthalten durch Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt, die auf eine Therapie mit Antikoagulantien zurückzuführen ist, mit oder ohne eine PPI-Begleittherapie.

In 754.389 Behandlungsjahren ohne eine kombinierte PPI-Therapie wurden 115 Krankenhausaufenthalte wegen Blutungen im oberen Gastrointestinalbereich pro 10.000 Personenjahren dokumentiert. Für Rivaroxaban (bekannt aus Xarelto, Bayer) war die Inzidenz mit 144 pro 10.000 Personenjahre am höchsten. Für Dagibatran (bekannt aus Pradaxa, Boehringer Ingelheim) wurde ein Wert von 120, für Apixaban (bekannt aus Eliquis, Pfizer) 73 und für Warfarin (bekannt aus Coumadin, Bristol Myers Squibb) 113 pro 10.000 Personenjahre ermittelt.

Patienten, die gleichzeitig mit einem PPI behandelt wurden, mussten seltener hospitalisiert werden. Zugrunde liegen 264.447 Personenjahre; nur etwa jeder vierte Proband wurde mit einem PPI behandelt. Für die Begleittherapie wurde eine Inzidenz von 76 pro 10.000 Personenjahre dokumentiert. Für die einzelnen Wirkstoffe ergeben sich folgende Werte: Rivaroxaban etwa 108 Fälle, Dabigatran etwa 59 Fälle, Apixaban etwa 49 Fälle und Warfarin etwa 74 Fälle pro 10.000 Personenjahre. Die Ergebnisse zeigen, dass für alle Antikogulantien in Kombination mit einem PPI weniger Blutungen beobachtet wurden.

Die Autoren kommen zu dem Schluss: „PPI, die die Magensäureproduktion reduzieren, die Heilung von Magengeschwüren begünstigen und das Auftreten von Geschwüren verhindern, können die relative Sicherheit oraler Antikoagulantien beeinflussen, insbesondere bei Hochrisikopatienten.“ Unklar sei dennoch, ob alle Patienten von der Kombination mit einem PPI profitieren, da die Patienten verschiedenen Scores für ein Blutungsrisiko zuzuteilen seien. Der Analyse zu Folge würden Patienten mit einem hohen Score signifikant von einer Kombination profitieren.

Ärzte müssen jedoch die möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen des PPI im Blick haben. Die Arzneistoffe könnten Auslöser für Demenz sein und gar das Sterberisiko erhöhen. PPI sind indiziert zur Behandlung von verschiedenen Ulzera und Helicobacter pylori im Rahmen der Triple-Therapie, zur Prophylaxe und Therapie von gastrointestinalen Ulzera durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Refluxkrankheit und Ösophagitis sowie dem Zollinger-Ellison-Syndrom. Die jeweiligen Prodrugs gelangen über den Blutkreislauf an die Belegzellen im Magen und werden dort durch die Säure in ihre eigentliche Wirkform überführt. Durch Bindung an die H+/K+-ATPase wird die Protonenpumpe an der Freisetzung der Magensäure irreversibel gehemmt. Die lange Wirkdauer beruht auf der Neubildung der H/K-ATPase, die etwa ein bis drei Tage in Anspruch nimmt.

Rivaroxaban ist der NOAK mit den meisten Indikationen. Es handelt sich um einen hoch selektiven, direkten Inhibitor von Faktor Xa. Die Hemmung unterbricht den intrinsischen und extrinsischen Weg der Blutgerinnungskaskade. Die Bildung von Thrombin und Thrombenbildung werden gehemmt. Auf die Thrombozyten nimmt der Arzneistoff keinen Einfluss. Insgesamt ist Rivaroxaban in mehr als 130 Ländern zugelassen, wobei der Zulassungsstatus von Land zu Land variiert.