DOAK: Wie steht es um das Blutungsrisiko?

Berlin -

Vor einigen Jahren haben die „direkten oralen Antikoagulanzien“ (DOAK) Einzug in die Therapie gehalten. Mittlerweile werden sie deutlich häufiger zur Blutverdünnung eingesetzt als klassische Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon – besser bekannt unter dem Handelsnamen Marcumar (Meda). Eine Studie hat nun das Blutungsrisiko der DOAK untersucht und deutliche Unterschiede zwischen den Wirkstoffen ermittelt.

Da DOAK die Nachfolger von Heparinen und Vitamin-K-Antagonisten sind, werden sie häufig auch als „neue orale Antikoagulanzien“ (NOAK) bezeichnet. Ihre gerinnungshemmenden und antithrombotischen Eigenschaften beruhen auf der direkten Hemmung der Blutgerinnungsfaktoren. Sie sind unabhängig vom Antithrombin.

Aktuell sind in Europa vier Präparate zugelassen:

• Eliquis (Apixaban, Bristol-Myers Squibb)
• Pradaxa (Dabigatran, Boehringer Ingelheim)
• Lixiana (Edoxaban, Daiichi Sankyo)
• Xarelto (Rivaroxaban, Bayer)

Genau genommen muss innerhalb der Gruppe der DOAK noch unterschieden werden:

• Faktor-Xa-Inhibitoren (Eliquis, Lixiana, Xarelto)

  • Diese Wirkstoffe greifen direkt in die Gerinnungskaskade ein: Sie hemmen den Faktor Xa, wodurch die Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin nicht stattfindet. Die Wirkung ist selektiv und reversibel.

• Thrombin-Inhibitoren (Pradaxa)

  • Sie hemmen Thrombin (Faktor II). In Pradaxa ist Dabigatranetexilat als Prodrug enthalten, durch verschiedene Esterasen wird es zu Dabigatran. Dadurch kommt es zu keiner Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin. Dabigatran hemmt auch Fibrin-gebundenes Thrombin. Bei Wirkstoffen dieser Gruppe besteht ein enger Zusammenhang zwischen Plasmakonzentration und Antikoagulationsgrad.

Alle Wirkstoffe der DOAK werden zur Vorbeugung und Behandlung verschiedener thromboembolischer Erkrankungen verwendet:

• Prophylaxe von Schlaganfällen sowie zur Embolieprophylaxe
• Primärprävention von Thromboembolien bei Knie- und Hüftgelenksersatz
• Behandlung von Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, die bereits einen Schlaganfall, eine transistorische ischämische Attacke oder eine Herzinsuffizienz aufweisen

Vor- & Nachteile der DOAK

Als wesentlicher Vorteil der DOAK wird die einfache Anwendung gesehen: Regelmäßige Gerinnungskontrollen entfallen und die Dosierung erfolgt nach einem festen Schema, wodurch die Compliance im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten wesentlich vereinfacht wird. Die Erfahrungen zum Notfallmanagement sind bislang jedoch begrenzt. Lange Zeit gab es keine Antidote. Für Apixaban und Rivaroxaban ist seit September 2019 Ondexxya (Andexanet alpha) als Antidot auf dem Markt. Für Dabigatran gilt Idarucizumab (Praxbind, Boehringer Ingelheim) als Antidot.

Studie analysiert Blutungsrisiko

Die verschiedenen Wirkstoffe unterscheiden sich in ihrem Blutungsrisiko. Besonders kritisch sind Blutungen im Magen-Darm-Trakt und im Gehirn. In Bezug auf das Risiko von Hirnblutungen konnten sich DOAK als sicherer wie Vitamin-K-Antagonisten erweisen. Was das Risiko von gastrointestinalen Blutungen angeht, sind bisherige Untersuchungen widersprüchlich.

Ein Team der Universität von Island hat sich dem Thema nun erneut angenommen und isländische Versorgungsdaten analysiert. Die Forscher:innen haben die Rate gastrointestinaler Blutungen bei allen Patient:innen erfasst, die zwischen 2014 und 2019 eine DOAK-Behandlung begonnen haben:

• 2157 Patient:innen erhielten Eliquis (Apixaban)
• 494 Patient:innen erhielten Pradaxa (Dabigatran)
• 3217 Patient:innen erhielten Xarelto (Rivaroxaban)
• 0 Patient:innen erhielten Lixiana (Edoxaban)

Aufgrund der ähnlichen Verordnungszahlen wurden vor allem Rivaroxaban und Apixaban miteinander verglichen: Demnach kam es unter Rivaroxaban zu mehr Blutungsereignissen – 3,2 vs. 2,5 pro 100 Personenjahren. Das relative Risiko stieg damit umgerechnet um 42 Prozent. Dem Team zufolge war auch das Risiko für gastrointestinale Blutungen mit 1,9 vs. 1,4 pro 100 Personenjahren erhöht – hier betrug der relative Risikoanstieg 50 Prozent. Der Vergleich mit Dabigatran war aufgrund der geringen Patientenzahl statistisch unsicher.

Das Team geht davon aus, dass vor allem die unterschiedliche Einnahme der DOAK eine Rolle beim Blutungsrisiko spielt: Rivaroxaban wird nur einmal täglich gegeben, Apixaban und Dabigatran jedoch auf zwei Dosen täglich verteilt. Dadurch komme es zu höheren Spitzenwerden bei der Plasmakonzentration von Rivaroxaban, wodurch auch das Blutungsrisiko ansteigen könne. Denkbar sei durch die Einmalgabe jedoch auch eine bessere Compliance in der Xarelto-Gruppe, wodurch es zum Anstieg der Blutungen kam.