Dapagliflozin: AkdÄ sieht keinen Zusatznutzen

Berlin -

Erneuter Rückschlag für Dapagliflozin, bekannt aus Forxiga (AstraZeneca): Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sieht keinen Zusatznutzen in der Behandlung mit dem SGLT2-Hemmer in Ergänzung zu Insulin bei Typ-1-Diabetes. Die endgültige Entscheidung obliegt dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Spricht er den Zusatznutzen ab, wäre es bereits der dritte gescheiterte Durchlauf für den Wirkstoff.

Der Zusatznutzen von Dapagliflozin zur Behandlung von Typ-1-Diabetes in Ergänzung zu Insulin bei Patienten mit einem BMI ≥ 27 kg/m², bei denen Insulin allein den Blutzucker trotz optimaler Insulintherapie nicht ausreichend kontrolliert ist, ist aus Sicht der AkdÄ nicht belegt. Zwar zeigte sich in der Population eine Reduktion des HbA1c-Wertes von im Mittel 0,33 Prozent, jedoch reicht dies der AkdÄ nicht aus: Sie sieht lediglich die Annahme berechtigt, dass mit einem solchen Effekt auf den HbA1c-Wert langfristig die Inzidenz mikrovaskulärer Folgekomplikationen günstig beeinflusst werden kann.

Schwerwiegender sieht die AkdÄ das signifikant erhöhte Auftreten von Genitalinfektionen und Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts. Zwar werden diese Nebenwirkungen grundsätzlich als nicht schwerwiegend eingestuft, jedoch besteht unter Anwendung von SGLT2-Inhibitoren ebenfalls die Gefahr der seltenen Nebenwirkung nekrotisierende Fasziitis (Fournier Gangrän). Diabetische Ketoazidosen traten unter Dapagliflozin in den relevanten Teilpopulationen der Studien zwar numerisch, aber nicht statistisch signifikant häufiger als unter Placebo auf.

Aus Sicht der AkdÄ ist das Risiko für Ketoazidosen als patientenrelevantes Schadensrisiko einzustufen. Sie kritisiert, dass nur Patienten mit hohem BMI untersucht wurden, Patienten mit häufigen Hypoglykämien sowie Patienten mit Symptomen einer schlechten Symptomkontrolle wurden jedoch ausgeschlossen. Es dürfe laut AkdÄ nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Mortalität der diabetischen Ketoazidosen je nach Literatur zwischen < 1 Prozent und 5 Prozent beträgt. Zudem erschwerten weitere Datenmängel wie die fehlenden Angaben zu den symptomatischen, bestätigten Hypoglykämien die abschließende Beurteilung des Schadens.

Dapagliflozin ist derzeit zugelassen bei Erwachsenen zur Behandlung von unzureichend kontrolliertem Typ-1-Diabetes in Ergänzung zu Insulin bei Patienten mit einem BMI ≥ 27 kg/m², wenn Insulin allein den Blutzucker trotz optimaler Insulintherapie nicht ausreichend kontrolliert ist, und bei Typ-2-Diabetes in Ergänzung zu einer Diät und Bewegung als Monotherapie, wenn Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit als ungeeignet erachtet wird, oder zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Typ-2-Diabetes.

Bereits im vergangenen Jahr konnte AstraZeneca mit der eigens angefertigten „DapaZu-Studie“ zu Dapagliflozin den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht überzeugen: Aus methodischen Gründen wurden die Ergebnisse abgelehnt, dabei hatte der Konzern die Vorgaben berücksichtigt. Dem Antidiabetikum Forxiga und der unter dem Namen Xigduo vertriebenen Kombination mit Metformin blieb erneut der Zusatznutzen verwehrt. Schon in der Erstbewertung war der Wirkstoff in der Nutzenbewertung durchgefallen.

Die „DapaZu-Studie“ untersuchte Dapagliflozin als Add-on-Therapie mit Metformin im direkten Vergleich mit Glimepirid. Der G-BA lehnte die Studiendaten jedoch ab: Die Ergebnisse zu Hypoglykämien seien „aufgrund der Titration des Sulfonylharnstoffs Glimepirid im Vergleichsarm und der daraus resultierenden nicht vergleichbaren HbA1c-Senkung in den Behandlungsarmen im Zeitverlauf der Studie“ nicht valide interpretierbar. AstraZeneca wehrt sich: Die Daten aus DapaZu und der Zulassungsstudie würden belegen, dass Dapagliflozin dem Sulfonylharnstoff in puncto Hypoglykämievermeidung und Vermeidung der Gewichtszunahme überlegen sei.

AstraZeneca ging schließlich ohne einen vom G-BA bestätigten Zusatznutzen in die Preisverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband. Die negativen Beurteilungen des G-BA haben in den vergangenen Jahren vielen neuen Diabtesmedikamenten die Markteinführung erschwert. Jedes zweite wurde wieder vom Markt genommen, schrieb AstraZeneca nach dem letzten Rückschlag. Mit Dapagliflozin wurden seit der Markteinführung vor sechs Jahren mehr als 500.000 Typ-2-Diabetiker behandelt.

Dapagliflozin war der erste zugelassene Vertreter aus der Klasse der SGLT-2-Hemmer. Der Wirkmechanismus ist unabhängig von der Insulinausschüttung und -wirkung im Körper. Hierdurch wird überschüssige Glucose mit dem Urin ausgeschieden und es kommt zu einer Reduktion der Blutzuckerwerte. In klinischen Studien führte Dapagliflozin zudem zu einer Gewichtsreduktion und einer Blutdrucksenkung.

Bei Patienten, die an Diabetes Typ-1 erkrankt sind, greift das Immunsystem irrtümlicherweise die Insulin-produzierenden Betazellen im Pankreas an. Die Betroffenen benötigen daher eine lebenslange Insulintherapie. Doch nicht immer genügt die Gabe von Insulin allein, um die empfohlenen Blutzuckerspiegel zu erreichen und aufrechtzuerhalten.