Um die Inhalation zu erleichtern und die Therapietreue zu verbessern, gelten Dosiszählwerke heute als Standard. Zwar sei bekannt, dass verbesserte sensorische Rückmeldungen – insbesondere bei Pulverinhalatoren – eine höhere Spontanberichtsrate mitbedingen können, so die AMK. Bei den genannten, vergleichsweise unkomplizierten, Dosieraerosolen war dieser Anstieg aus Sicht der AMK jedoch unerwartet.

Aufbau eines Dosieraerosols mit Zählwerk

Um den Anstieg zu erklären, muss der Aufbau der Dosieraersosole genauer betrachtet werden: Die zu inhalierenden Wirkstoffe liegen gelöst in der Druckgaspatrone vor. Ein Ventilstift aus dem Druckbehälter grenzt an eine Kammer mit Düse und Austrittsöffnung. Wie eine Manschette umgibt das Zählwerk die Kammer. Wird die Patrone zum Inhalieren heruntergedrückt, gelangt die ethanolische Wirkstofflösung in die Kammer, die durch das Treibgas Norfluran an der Austrittsöffnung vernebelt wird. Dadurch wird der Zählerstand entsprechend verringert. Zur Aufnahme eines Zählwerks wurden jeweils geringfügige bauliche Veränderungen des Inhalators nötig.

Zwischen 2013 und Ende 2019 wurden der AMK insgesamt knapp 500 Verdachtsfälle über Risiken zu den genannten Dosieraerosolen, einschließlich ihrer Importe (11 Prozent), gemeldet. Mehr als jede zweite Meldung bezog sich auf einen gestörten Auslösemechanismus. Insgesamt entfielen 64 Berichte auf Nebenwirkungsverdachtsfälle, wobei diese in 18 Fällen im engen zeitlichen Zusammenhang mit einer Fehlfunktion des Dosieraerosols auftraten.

Die Inhalatoren wurden von Patienten mit Asthma, COPD, Mischformen aus beiden Erkrankungen sowie Zustand nach einem pulmonalen Infekt angewandt. Durchschnittlich inhalierten die im Median 51 Jahre alten Patienten regelmäßig 320 µg Beclometason und 15,6 µg Formoterol pro Tag. In den genannten Fällen enthielten die Sprays im Mittel noch 53 Sprühstöße, als Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Funktionsproblemen beobachtet wurden.

Dosiserhöhung und Zusatzmedikation als Folge

Die betroffenen Patienten klagten über Atemnot und eine Minderwirkung des Dosieraerosols. In einigen Fällen wurde daraufhin eine Dosiserhöhung oder eine zusätzliche Medikation angeordnet. In einem Fall wurde bei einem 47-jährigen Patienten, der bei Bedarf bis zu sechs Sprühstöße pro Tag inhalierte, ein Asthmaanfall infolge einer verlegten Düse berichtet. Das noch 29 Resthübe anzeigende Spray sei unerwartet leer gewesen. Dabei enthielt es schließlich doch Lösung, ohne sie freizusetzen. Weiterhin wurden am häufigsten weiße Ablagerungen an der Austrittsöffnung, keine oder zu schwache Sprühstöße, erfolglose Reinigungsversuche sowie ein stehendes Zählwerk berichtet.

Wie die AMK berichtet, umfassten die Fallberichte insgesamt 17 verschiedene Chargen, zu denen zwölf Reklamationsmuster für Untersuchungszwecke zur Verfügung standen. Die Eingangsprüfungen der AMK bestätigten vor allem weiße Ablagerungen an der Austrittsöffnung und am Ventilstift der Patrone sowie das Nichtauslösen der Dosieraerosole. Auch das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker (ZL) konnte bei fünf von sieben Mustern eine fehlende oder verminderte Aerosolabgabe bestätigen: Verschlossene Düsen ließen in einigen Fällen das Aerosol bei entsprechendem Niederdrücken retrograd austreten, wodurch die Ventilstifte beziehungsweise die Patrone mit weißen Ablagerungen überzogen wurden und firmenseitig Wirkstoffspuren an der Außenseite der Patrone gefunden werden konnten.

Löslichkeit des Wirkstoffs beeinträchtigt

Eine Analyse der Meldedaten der AMK aus den Jahren 2018 und 2019 zeigt für Foster mit 200 µg Beclometasondipropionat eine fast 3-fach höhere Assoziation für eine gestörte Aerosolfreisetzung im Vergleich zu den geringer dosierten Inhalatoren. Es wird vermutet, dass die Löslichkeit des Beclometasondipropionats durch Verdunsten des Ethanols herabgesetzt wird. Dadurch verschließen Wirkstoffkristalle an der engen Austrittsöffnung die Düse. Ebenso könnten sich kleinere Agglomerate an der Innenwand der Kammer beim Auslösen eines Sprühstoßes lösen und vor die Austrittsdüse legen.

Auf Basis der Befunde und der Literatur gibt die AMK folgende Empfehlungen und Hinweise:

• Bei verminderter beziehungsweise fehlender Aerosolabgabe ist der Inhalator mehrfach hintereinander auszulösen, bis wieder gleichmäßige Sprühstöße beobachtet werden können.
• Insbesondere Asthmatiker, die mit höheren Dosierungen beziehungsweise der 200 µg-Beclometason-Stärke behandelt werden, sollten ab einem Zählerstand von etwa 50 Resthüben vor Beginn der Inhalation(en) einen Sprühstoß in die Luft abgeben, um eine einwandfreie Aerosolbildung festzustellen.
• Die Zähleranzeige kann bei verschlossener Düse aufgrund des erhöhten Gegendrucks beim Niederdrücken der Patrone unzuverlässig sein.
• Asthmapatienten sind bei Verwendung der Zweifachkombinationen darauf hinzuweisen, ihren separaten schnellwirkenden Bronchodilatator für eine Notfallanwendung jederzeit griffbereit zu haben.
• Das Mundstück sollte zur Minimierung der Verdunstung des Ethanols mit der Kunststoffkappe verschlossen werden.

Ferner erinnert die AMK daran, dass nach der ersten Anwendung die Verwendbarkeitsdauer von fünf auf drei Monate verkürzt wird.