Versicherten-Anspruch auf Lucentis

Gesetzlich Krankenversicherte mit einer feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD) haben einen Anspruch auf die Behandlung mit dem einzigen dafür in Deutschland zugelassenen Arzneimittel Lucentis (Ranibizumab) bei einem Arzt ihrer Wahl. Das Präparat Avastin (Bevazizumab), das „off label“ bei der AMD-Therapie eingesetzt wird, kann dem Urteil des Sozialgerichts Aachen zufolge nicht gegen den Willen des Versicherten verwendet werden.

Geklagt hatte eine Versicherte, die die Behandlung ihrer AMD in einer Universitäts-Augenklinik durchführen lassen wollte. Für die dreimalige Injektion von Lucentis in den Augapfel waren 3200 Euro veranschlagt worden. Die Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten allerdings ab und verwies die Versicherte auf einen Vertrag, den sie mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, der Vereinigung operierender Augenärzte Nordrhein und dem Bundesverband der Ophtalmochirurgen geschlossen hatte. Demnach sollten pro Injektion 450 Euro plus 65 Euro für die Nachsorge, also insgesamt weniger als 1500 Euro, berechnet werden.

Im Vertrag unerwähnt bleibt, welches Medikament eingesetzt wird. Die Versicherte hatte daher befürchtet, dass bei einer Behandlung laut Vertrag nicht Lucentis, sondern Avastin verwendet werden würde, und hatte gegen die Kasse geklagt. Das Gericht gab der Klägerin Recht und betonte, dass der Vertrag über die Behandlung der AMD zu einem Pauschalpreis nur bei Versicherten, die dem ausdrücklich zustimmten, gilt. Laut Urteil kommt die Kostenübernahme von Arzneimitteln im „Off label“-Gebrauch nur in ganz engen Ausnahmesituationen in Betracht. Das sei hier nicht der Fall.