Knapp 2000 Krankenhäuser, über 39 Millionen Patienten und ambulante Behandlungen im Jahr, 1,2 Millionen Mitarbeiter: Krankenhäuser sind unverzichtbar für die Gesundheitsversorgung in Deutschland – und eine Branche, die zunehmend unter wirtschaftlichem Druck steht. Wie lange sollten Patienten nach einer Operation im Krankenhaus bleiben, was darf die Verwaltung kosten, wie viel Zeit haben Ärzte für Kranke? Viele Krankenhäuser müssen so hart kalkulieren wie Unternehmen.

Private Betreiber machen aus der Heilung von Menschen ein Geschäft. Gut 5,8 Milliarden Euro Umsatz und 543 Millionen Euro Gewinn erzielte allein Marktführer Helios 2016. Die Tochter des Dax-Konzerns Fresenius betreibt bundesweit 112 Krankenhäuser. Dazu kommen Konkurrenten wie Asklepios, Sana, Schön und das unterfränkische Rhön-Klinikum, das etwa die Universitätskrankenhäuser Marburg und Gießen lenkt. „Etwa 30 Prozent aller Kliniken sind in privater Hand“, sagt Dr. Zun-Gon Kim, Partner bei der Beratungsfirma Boston Consulting Group.

Die Privaten haben in den vergangenen Jahren von den Finanznöten vieler kommunaler und kirchlicher Betreiber profitiert. Gab es 2005 hierzulande 2139 Krankenhäuser, waren es 2015 nur noch 1956. „Gerade kleine, wenig profilierte Häuser haben es schwer“, sagt Kim. Denn die Gruppe der Patienten über 65 Jahren wächst – und mit ihnen die Zahl von Altersdiabetes, Lungen- und Darmkrebs oder Gefäßverkalkungen. Die Kosten für Krankenhäuser steigen so schneller als die Einnahmen.

Krankenhäuser in öffentlicher Hand seien unterfinanziert, klagt der Dachverband DKG, ein Viertel schreibe Verluste. Er fordert mehr Geld von den Ländern. Von den jährlich für Investitionen benötigten sechs Milliarden Euro zahlten sie nur etwa die Hälfte. „Investitionen sowohl im baulichen Bereich als auch bei der Digitalisierung sind dringend erforderlich“, erklärt der Verband. Doch die Länder haben oft leere Kassen. Daher herrscht in vielen Krankenhäusern Personalmangel. Laut Verdi fehlen bundesweit 162.000 Stellen.

Private Betreiber reagieren auf die Geldnot der Kliniken, indem sie Verwaltungen zentralisieren, Dienste auslagern und ihre Größe nutzen, um etwa beim Einkauf günstigere Konditionen zu erzielen. Sie kaufen Kommunen etwa Krankenhäuser ab, wenn diese defizitäre Häuser loswerden wollen und sanieren sie mit harten Renditevorgaben. Sana kaufte etwa 2013 in Hessen das Klinikum Offenbach und garantierte im Gegenzug, eine Insolvenz abzuwenden. 2015 gab es wieder Gewinne.

Die Klinikkonzerne, die aus Privatisierungen Ende der Neunzigerjahre entstanden, sind heute teils an der Börse notiert. Rhön oder Helios unter der Mutter Fresenius sind damit nicht nur ihren Patienten und Mitarbeitern verpflichtet, sondern auch den Aktionären. Und sie fordern steigende Gewinne und Dividenden.

Doch dies wirft heikle Fragen auf. Steht in den Kliniken noch die Patientenversorgung an erster Stelle oder das finanzielle Interesse? Spezialisieren sich gerade private Kliniken auf besonders lukrative Behandlungen? Und leiden Patienten unter dem Zwang zur Ökonomisierung?

Der Verband der Privatkliniken (BDPK) widerspricht. Private Betreiber investierten stärker in Infrastruktur und Medizintechnik als andere Träger und setzen ebenso viele Ärzte und Pfleger ein. Gespart werde abseits etwa in der Verwaltung, aber nicht in der Versorgung.

Private Kliniken würden zwar „ein höheres Maß an Wirtschaftlichkeit aufweisen“ als etwa öffentliche Häuser, stellt der Deutsche Ethikrat in einer Studie fest. Der Vorwurf, sie pickten sich die lukrativen Fälle heraus, sei nicht belegbar. Private behandelten ebenso viele schwer kranke und alte Patienten wie andere Träger. Und laut Berater Kim sind Private bei Parametern wie dem Erfolg von Operationen oder der Rate von Infektionen keinesfalls schlechter als andere Betreiber.

Die Ärztegewerkschaft Marburger Bund sieht ein größeres Problem. Der Druck zur Effizienz sei politisch gewollt. Die Vergütung der Krankenhäuser über genau kalkulierte Fallpauschalen solle die Kosten im Gesundheitssystem drücken, schade aber den Patienten. „Humanität und Qualität der Patientenversorgung kommen unter die Räder.“ Kostendruck sei daher kein Merkmal von Privaten allein, es gebe nur Einzelfälle von Privatkliniken mit übersteigerten Renditevorgaben.

Eine Welle von Klinik-Privatisierungen, wie noch vor Jahren prophezeit, erwartet Berater Kim indes nicht. „Es sind schon viele Sparpotenziale ausgeschöpft.“ Zwar wüchsen Private zulasten der öffentlichen und kirchlichen Träger weiter, aber nur noch langsam. Ein Grund sei der Zeitgeist. „Kaum ein Landrat möchte sein Krankenhaus wirklich verkaufen.“

Milliarden-Konzerne wie Fresenius richten den Blick daher ins Ausland – dort gibt es noch große Kaufziele. Die Tochter Helios übernahm 2016 die spanische Kette Quirónsalud mit 82 Kliniken und ambulanten Gesundheitszentren. Und Chef Stephan Sturm fasst bereits neue Länder ins Auge. Der Krankenhausmarkt in Deutschland ist schon zu klein.