Falsches Antibiotikum: Patient bemerkt Verwechslung
Im Portal „Mehr Patientensicherheit“ berichtet der Verband der Ersatzkassen (vdek) über positive, aber auch kritische Fälle in der medizinischen Versorgung. Im aktuellen Fall des Monats geht es um eine Patientenverwechslung. Ein gesundheitlicher Schaden konnte verhindert werden, da die Verwechslung noch vor der Verabreichung einer Infusion dem Patienten selbst aufgefallen war. „Ein klassischer ‚Beinahe-Schaden‘ aus dem nun gelernt werden kann.“
Was war passiert? „Mir ist zufällig aufgefallen, dass die Antibiotika-Infusion, die ich bekommen sollte, mit einem anderen Patientennamen beschriftet war, bei dem lediglich der Anfangsbuchstabe übereinstimmte“, heißt es im Fallbericht. Die Pflegekraft wurde daraufhin auf die Verwechslung aufmerksam gemacht. Diese habe mit einem Kommentar reagiert, der den Eindruck erweckte, dass dies jederzeit wieder passieren könnte. Hätte der Patient nicht bemerkt, dass die Infusion nicht für ihn bestimmt ist, wäre das falsche Antibiotikum verabreicht worden.
Um künftig derartige Verwechslungen zu vermeiden, sollten die Prozesse verbessert werden, heißt es in der Analyse. Vorstellbar wäre der Einsatz von technischen Hilfsmitteln wie beispielsweise das Scannen eines QR-Codes – am Patienten als auch am Arzneimittel. So können Aufmerksamkeitsfehler, wie sie bei hoher Arbeitsbelastung möglich sind, verhindert werden.
So können Fehler entstehen
„Fehler sind menschlich und können passieren und werden von unterschiedlichen Faktoren begünstigt“, heißt es im Bericht. Beispielsweise können ähnliche oder gleiche Patientennamen leicht zu Verwechslungen führen. Aber auch Zeitdruck und eine fehlende aktive Identifikation der Patient:innen durch namentliche Ansprache können Ursachen sein.
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