DAK vergisst eigene Genehmigung

Berlin -

Die Hilfsmittelversorgung bedeutet für Apotheken viel Aufwand: Sie müssen alle Verträge kennen und diesen beitreten, sich präqualifizieren, Kostenvoranschläge stellen und die Abgabevorschriften beachten. Retaxationen sind dann besonders ärgerlich, denn dann war der ganze Aufwand auch noch umsonst. Ein Apotheker aus Hessen traute aber seinen Augen nicht, als unlängst eine Nullretaxation der DAK ins Haus flatterte.

In zwei Fällen hatte die Apotheke einen speziellen Sauger der Firma Medela abgegeben, den „Haberman Feeder“. Natürlich hatte man die Abgabe zuvor bei der DAK beantragt – und auch genehmigt bekommen. Die Kostenübernahmeerklärung der Kasse kann der Inhaber vorlegen.

Trotzdem retaxierte die DAK zweimal auf Null, jeweils 22,78 Euro. Zur Begründung schrieb die Kasse: „Nichtarzneimittel – keine Kassenleistung, daher kein Zahlungsanspruch.“ Die Abrechnungskorrektur kam kurz vor Weihnachten in der Apotheke an. Der Standardsatz in dem Retax-Anschreiben, dass es in den kommenden Tagen wegen erhöhten Aufkommens zu einer eingeschränkten Erreichbarkeit kommen könne, musste für den Apotheker in diesem Fall fast sarkastisch klingen.

Natürlich hat er Widerspruch gegen die Nullretaxation eingelegt. Die bewilligten Kostenvoranschläge hat der Apotheker der Kasse mitgeschickt und um kurzfristige Erstattung und eine Stellungnahme zu dieser Retaxierung gebeten. Jetzt wartet er auf eine Antwort der Kasse.

„Die DAK hat mich gebeten, ich möge doch die Genehmigung noch einmal schicken“, berichtet der Apotheker. Zum Glück sei seine Mitarbeiterin sehr gewissenhaft und lege alle Vorgänge ab. Trotzdem findet er den Vorgang abenteuerlich: „Wir müssen so viel erfüllen und dann geht es um 22 Euro.“ Für jeden elektronisch übersandten Kostenvoranschlag zahle er ebenfalls.

Der Inhaber glaubt nicht mehr an Zufälle. Denn einem Kollegen sei dasselbe passiert. „Der versorgt ein behindertes Kind mit Trinknahrung, die Genehmigung gilt für das ganze Jahr. Trotzdem retaxiert die Kasse regelmäßig mehrere hundert Euro und der Kollege muss seinem Geld hinterher laufen. Aus meiner Sicht ist das eine Masche. Die setzen darauf, dass nicht jeder widerspricht.“

Tatsächlich stellen in der Hilfsmittelversorgung neben den zu erfüllenden Abrechnungskriterien auch Formfehler eine Hürde dar. Sechs typische Retax-Fallen:

Falle 1: Mischverordnungen
Für das Verordnungsfeld der Muster-16-Rezepte sind maximal drei Präparate zugelassen. Arzneimittel, Hilfsmittel oder Verbandsstoffe können verschrieben werden. Mischverordnungen sind nicht zulässig, das bedeutet, ein Hilfsmittel darf nicht zusammen mit einem Arzneimittel verordnet werden. Für die Praxis heißt das: Diabetikern müssen Nadeln oder Lanzetten und Teststreifen gesondert verschrieben werden.

Falle 2: Ziffer „7“
In den Feldern, die Ergänzungen zur Verordnung anzeigen, die sich links neben der Apotheken-IK befinden, muss im Feld Hilfsmittel die Ziffer „7“ angegeben sein. Fehlt der Zusatz, kann retaxiert werden.

Falle 3: Diagnose angegeben?
Für Hilfsmittelrezepte gilt: Der Arzt muss auf der Vorderseite der Verordnung eine Diagnose angeben. Laut Hilfsmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist der Arzt dazu verpflichtet. In §7 Abs. 2 heißt es: „In der Verordnung ist das Hilfsmittel so eindeutig wie möglich zu bezeichnen, ferner sind alle für die individuelle Versorgung oder Therapie erforderlichen Angaben zu machen. Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt soll deshalb unter Nennung der Diagnose und des Datums […] angeben“. Hat der Arzt die Angabe versäumt, darf die Apotheke laut §7 Abs. 4 Änderungen und Ergänzungen nach Rücksprache auf der Verordnung vornehmen, diese „bedürfen einer erneuten Arztunterschrift mit Datumsangabe“.

Falle 4: HiMi-Nummer aufgedruckt?
Wird ein Hilfsmittel abgegeben, muss nach den Verträgen gemäß § 302 Sozialgesetzbuch (SGB) V die Hilfsmittelnummer auf das Rezept gedruckt werden. Handelt es sich um Gruppenverträge, wird gemäß § 300 SGB V die PZN aufgedruckt. Gefährlich kann es werden, wenn bei Leihgeräten für die erste Versorgung ein Zubehörset und die Mietgebühr gemeinsam abgerechnet werden. Denn wird nicht für beides eine HiMi-Nummer aufgedruckt, handelt es sich um eine Mischverordnung, die retaxiert werden kann. Daher ist bei der Mietgebühr auf eine Abrechnung nach HiMi-Nummer zu achten, sofern das Zubehör nach § 302 SGB V abgerechnet wird.

Falle 5: Empfang bestätigt?
Patienten müssen den Empfang des Hilfsmittels auf der Rückseite mit Datum und Unterschrift quittieren.

Falle 6: Versorgungszeitraum angegeben?
Wird ein Gerät wie beispielsweise eine Milchpumpe zur Miete verordnet, muss der Arzt auf dem Rezept einen Versorgungszeitraum angeben. Gleiches gilt auch bei Dauerverordnungen, oder bei Nadeln und Lanzetten für den Diabetiker-Bedarf. Vorausgesetzt es wird nach § 302 SGB V abgerechnet. Festgelegt ist dies in der Technischen Anlage – betroffen sind Hilfsmittel zum Verbrauch, differenziert nach Krankenkassen. Anzugeben ist der Versorgungszeitraum auf der Vorderseite, da er sonst von den Rechenzentren nicht erfasst werden kann. Fehlt die Angabe, kann sie nach Arztrücksprache ergänzt und mit Datum und Unterschrift quittiert werden.