Abrechnungsbetrug: Mehr als 2000 Hinweise auf Apotheken

Berlin -

Betrug im Gesundheitswesen nimmt nach Informationen der Krankenkassen weiter zu. Durch bekannt gewordene Fälle entstand in den Jahren 2022 und 2023 ein Gesamtschaden von mehr als 200 Millionen Euro. Das ist der bislang höchste Wert seit der Erfassung von Betrugshandlungen im Jahr 2008, wie aus dem Bericht zur „Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ des GKV-Spitzenverbands hervorgeht. Apotheken liegen nach Schadensumme ganz vorne.

Der mit Abstand höchste Schaden entstand demnach mit fast 86 Millionen Euro im Bereich Arznei- und Verbandsmittel. Hier gingen 2100 Hinweise ein; weitere 1000 Fälle fielen bei internen Prüfungen der Kassen auf. Somit kamen zu den 2118 Bestandsfällen weitere 2139 neue Fälle hinzu. 2055 Fälle konnten abgeschlossen werden, in 812 Fällen konnte der Schaden nachgewiesen werden.

In Summe konnten die Kassen knapp 37 Millionen Euro aus entsprechenden Taten sichern, womit also Ausfälle in Höhe von rund 50 Millionen Euro zu beklagen sind.

Einen Teil machen gefälschte Rezepte für teure Medikamente wie Abnehmspritzen und Schmerzmittel aus. Hier habe nicht nur die Zahl drastisch zugenommen, sondern auch die Qualität: Kriminellen gelinge es immer häufiger, gefälschte Verordnungen für besonders hochpreisige Arzneimittel in Apotheken einzulösen, die dann zu Lasten der Kostenträger abgerechnet werden. Auch vergleichsweise wenige Fälle verursachten hier im Ergebnis hohe Schadensummen.

Doch auch Apotheken selbst stehen im Visier der Ermittler. Hier gab es 1149 Hinweise sowie 201 interne Treffer, sodass neben 900 Bestandsfällen weitere 723 neue Fälle untersucht wurden. Hier wurden 1323 Verfahren abgeschlossen, wobei in 526 Fällen ein Nachweis für Fehlverhalten erbracht wurde.

Betrugsschwerpunkte liegen außerdem in der Pflege und der häuslichen Krankenpflege mit entstandenen Schäden von 30 beziehungsweise 32 Millionen Euro, etwa durch Abrechnung nicht erbrachter Leistungen. Auf Hilfsmittelanbieter entfielen knapp 14 Millionen Euro, auf Heilmittelerbringer 12 Millionen Euro, gefolgt von Ärzten (8,6 Millionen Euro), Kliniken (5,3 Millionen Euro), Fahrdiensten (2,6 Millionen Euro) und Zahnärzten (2,5 Millionen Euro). Auch bei versichertenbezogenen und arbeitgeberbezogenen Leistungen gab es Betrugsfälle (4 beziehungsweise 1,6 Millionen Euro).

Schäden und gesicherte Gelder nach Leistungsbereichen.Grafik: GKV-Spitzenverband

Der Bericht stützt sich auf Informationen von Hinweisgebern von außen und aus dem Gesundheitswesen. Demnach gingen im Berichtszeitraum knapp 50.000 Hinweise auf Fehlverhalten ein. Die meisten externen Hinweise gab es auf unterschiedliche Leistungserbringer im Pflegebereich (19.000), gefolgt von Heilmittelerbringern (6500), Ärzten (3900) und Versicherten (3700).

In rund 9300 Fällen konnte ein Fehlverhalten nachgewiesen werden, 92 Millionen Euro konnten „gesichert“, also erfolgreich gerichtlich oder außergerichtlich wieder zurückgefordert werden. „Die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen wird zunehmend durch langjährige, ressourcenintensive Großfälle bestimmt. Die verfolgten Fälle werden immer größer und komplexer, da zunehmend vernetzte Strukturen mit mehreren Beteiligten zu prüfen sind“, heißt es im Bericht.